王艳霞

(山东省巨野县人民医院，山东巨野274900)

盆腔中任何器官沿泌尿生殖裂孔下降均称为盆腔器官脱垂(POP)。POP是一种在世界范围内影响数百万妇女健康的妇科疾病，在美国是行子宫切除术的第3位常见指征［1］。更有甚者，妇女在其一生中因脱垂或尿失禁行手术治疗的危险度是11%［2］。尽管盆底疾病的发病风除相对较高，但目前仍缺乏高质量的流行病学资料来准确统计其发病率，该种现状可能与其目前缺少统一和精确的临床定义有关。盆底重建术是当前治疗POP的主要手段，但存在并发症较多、术后复发率较高等缺陷。我院2009年5月—2013年3月应用改良式盆底重建术治疗女性POP取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院上述时期收治的女性POP患者110例，均符合盆腔器官脱垂定量分度法(POP－Q)［3］中Ⅱ～Ⅳ度标准及盆底重建术适应证。按照手术方法不同将患者分为2 组:治疗组60例，年龄36 ～69(58．6 ±7．5)岁;病程(2．4 ±1.3)a(6个月～7 a);缺陷位于前、中、后盆腔分别为38例、15例、7例。对照组50例，年龄34～71(59．2±8．3)岁;病程(2.7±1．5)a(3个月～9 a);缺陷位于前、中、后盆腔分别为31例、13例、6例。2组年龄、病程及缺陷部位等比较均无显著性差异(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者均给予术前常规、TCT及B超检查，排除宫颈区病变、子宫卵巢病变，并根据患者的自身病变状况对是否保留子宫做出评估。

1.2.1 对照组 根据患者具体情况及生育要求采用传统阴式子宫切除及阴道前后壁修补术。

1.2.2 治疗组 给予改良阴道后路悬吊术，采用腰硬联合麻醉和膀胱截石位。于阴道穹隆下1．5 cm横形切开阴道后壁4～5 cm，向两侧方分离阴道旁及直肠旁组织，行直肠指检。若存在阴道后疝给予高位荷包缝合。在肛门外括约肌下2 cm外旁开2 cm，于4点和8点处分别做0．8 cm切口，将Prolene网片按照需要修剪成“蝶形”，将其一端经会阴部切口置入坐骨直肠窝4 cm处。用00号不吸收缝线将网片其余残端固定在阴道穹隆和宫骶韧带上，用00号吸收线缝合阴道横切口。在阴道后壁取2个平行纵切口进行全层切开，切口自横切口至距阴道外口1 cm处，用00号线连续缝合阴道壁，随后进行褥式缝合阴道切口。

1.2.3 术后处理 术后使用凡士林纱布填塞于阴道内，24 h后取出。常规留置导尿管48～72 h。给予抗生素预防感染。1.3 疗效评价 ①术前及术后6个月，采用POP－Q分类法记录阴道壁上6个指示点(前壁Aa、Ba;后壁Ap、Bp;中间C、D)与处女膜中间距离以评价器官脱垂程度，指示点位于阴道内记为负数，反之为正数［4］;②记录手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间及术后住院时间;③记录术后相关并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19．0软件包处理数据。率的比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较进行t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术疗效 2组术后6个月时POP－Q各点水平均较术前显著改善(P均＜0．05)，且治疗组较对照组更显著(P均＜0．05)。见表1。

表1 2组患者术前、术后6个月POP－Q分类各指示点水平比较(±s，cm)

表1 2组患者术前、术后6个月POP－Q分类各指示点水平比较(±s，cm)

注:①与术前比较，P ＜0．05;②与对照组比较，P ＜0．05。

组别 n 时间Aa Ba Ap Bp C D治疗组 60 术前术后6个月1．63 ±0．26－1．96 ±0．54①②3．25 ±1．05－2．16 ±0．87①②－0．54 ±0．56－2．37 ±0．67①②－0．56 ±1．05－2．25 ±0．69①②0．89 ±1．62－5．16 ±1．58①②1．15 ±1．23－3．25 ±1．27①②对照组 50 术前术后6个月1．71 ±0．35－0．82 ±0．37①3．28 ±1．11－1．52 ±0．79①－0．58 ±0．48－1．98 ±0．57①－0．61 ±0．98－1．65 ±0．74①0．91 ±1．48－3．05 ±1．41①1．18 ±1．16－1．57 ±0．96①

2.2 手术相关指标 2组手术时间、术中出血量比较均未见显著性差异(P均＞0．05)，治疗组导尿管留置时间及住院时间均显著短于对照组(P均＜0．05)。见表2。

表2 2组各项手术相关指标比较(±s)

表2 2组各项手术相关指标比较(±s)

组别 n 手术时间/min术中出血量/mL 导尿管留置时间/d 住院时间/d治疗组60 59．2±11．7 85．3 ±11．6 2．3 ±1．5 7．1±1．2对照组 50 62．3±9．8 84．2 ±10．3 5．6 ±1．3 11．3±1．8 t 1．568 1．024 －3．263 －4．158 P 0．259 0．846 0．027 0．013

2.3 并发症 治疗组术后并发症发生率明显低于对照组(χ2=8．262，P=0．037)。见表3。

表3 2组术后并发症情况比较 例(%)

3 讨 论

已知妊娠、阴道分娩损伤、长期腹压增加、先天缺陷或盆底肌肉退化薄弱等均为诱发女性POP的危险因素，其中支持盆底器官的盆底肌肉组织结构和功能异常是主要原因［5］。POP临床可表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出等，部分患者还可同时伴有排便排尿困难、便秘、遗尿、压力性尿失禁等，严重影响了患者的生活质量。因此，POP应及时给予有效治疗，以改善患者预后。

阴式子宫切除及阴道前后壁修补术是当前临床常用的传统POP手术方式，虽然对阴道壁黏膜进行了切除，有利于盆腔器官位置的上升，但并未对盆底组织缺陷进行弥补，且术后阴道变短、变窄，不利于术后性生活［6］。国外亦报道该术式治疗中重度POP疗效欠佳，术后有效率为86．3%，随访3 a复发率为27．6%，且并发症较多，以性交痛、尿潴留、尿道损伤等常见［7］。本研究治疗组所采用的改良式盆底重建术以阴道后路悬吊术为主，并不主张子宫切除。1997年Petros首次施行Posterior IVS应用于盆底重建，主要根据Delancey提出的阴道支持结构三水平理论:上层附属结构(主/宫骶韧带复合体)、旁侧附属结构(阴道旁及直肠旁筋膜)、远端附属结构(会阴体等软组织)，术中应用阴道吊带置放器于阴道后穹隆顶部置入一条8 mm宽的聚丙烯吊带，从而加强萎缩的宫骶韧带功能，使其达到修复上层附属结构水平的目的。而直肠阴道筋膜及会阴体的修复则采用阴道上皮组织桥来加固阴道最薄弱部位，达到旁侧、远端附属结构水平的目的。本研究中用Prolene网片替代了传统悬吊带，其具有更加明显的优点，其组织相容性好、无菌性炎症反应小、具有抗感染性，具有较好的坚硬度、拉力和弹性，塑形和使用简便、耐腐蚀，不会被身体酶所吸收、降解、退化，而且不增加术后感染率［8］。

阴道后路悬吊术与传统切除子宫的盆底重建术相比，其主要区别在于其对中盆腔和后盆腔的修复重点在宫旁韧带及阴道直肠旁筋膜组织的加强，且通过Prolene网片与盆底韧带之间牢固缝合，使其逐渐与周围组织融合，从根本上加强了盆底组织的支撑力，改善了支持盆底器官的盆底肌肉组织结构和功能，同时又维持了盆腔脏器的完整性，尤其适宜于生育期及要求保留生育能力的女性［9］。目前关于盆底重建术是否必须行子宫切除仍存在较大争议，但已有不少证据说明单纯子宫切除对盆底修复无任何意义［10－11］。传统观念认为子宫切除对增加子宫脱垂手术成功率、降低术后复发率有帮助，但缺乏较大样本临床研究结果的支持。尽管多数学者普遍建议患者分娩后再行盆腔重建手术，但已有资料表明，育龄妇女经盆底重建术后妊娠率为25%～67%，足月分娩率分别为9%～50%和5%～67%，证实保留子宫结构和功能的盆腔重建术对术后妊娠率并无明显影响，且切除子宫组与保留子宫组术后复发率无显著性差异［12］。另外，由于改良式盆底重建术基于Delancey提出的阴道支持水平理论，通过将富有弹性和组织融合性新型Prolene网片固定于阴道后穹隆及周围三角部位，加强了萎缩的宫骶韧带功能，同时达到修复直肠阴道筋膜和会阴体支持力的目的［13－14］。

本研究结果表明治疗组术后6个月时POP－Q各点水平均较术前及同期对照组均明显改善，且术后并发症发生率明显降低，而导尿管留置时间及住院时间明显缩短，表明采用改良式盆底重建术具有疗效佳、术后恢复快、并发症少等优势，体现了现代外科要求的“微创”理念。由于手术不需要切除阴道黏膜壁，避免了手术对阴道腔的损伤，保留了宫腔脏器的完整性，故有利于术后恢复和减少术后并发症。

综上所述，应用改良式盆底重建术治疗女性盆腔器官脱垂较传统盆底重建术优势明显，其避免了子宫切除、保留了患者生育功能，且具有疗效佳、安全性高、术后恢复快等优点，是当前治疗POP的首选方法，临床上可依据患者具体情况选择应用。

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