李秀清

(上海市崇明县第三人民医院，上海202153)

功能性消化不良(FD)是消化内科常见的胃肠功能障碍性疾病，它是一组持续或反复发作的上消化道症状群，其中以上腹痛、上腹胀、上腹烧灼感、食欲不振、嗳气、恶心、呕吐等为主，这些症状可仅存在一种，也可多种同时存在，但经过相关检查可排除由器质性病变所引起。FD的发生与胃底容受性舒张功能异常、胃窦十二指肠运动紊乱、内脏高敏感性、不良精神心理及社会因素等相关。以往的治疗多采用促进胃动力、抑制胃酸分泌等为主，但是疗效并不十分理想，而近年来，国内外对于该病的病因分析趋向于精神心理因素。有研究显示，FD患者中有超过80%者合并有抑郁、焦虑等不良心理状态，这一因素严重影响了患者胃底容受舒张性、胃肠动力以及内脏高敏感性等的改善［1］，因此，恰当的心理干预以及抗精神病药物的合理应用显得尤为重要。我院针对这一问题开展了为期1 a的临床研究，在常规治疗的基础上联合抗精神病药物治疗伴有焦虑抑郁的FD患者，并获得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究共纳入我院门诊2012年6月—2013年6月诊治的伴有焦虑抑郁的FD患者85例。纳入标准:经临床症状、内镜检查、符合FD罗马Ⅲ诊断标准;胃肠道症状积分＞4分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分＞7分，或汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分＞6分，或综合医院焦虑和抑郁情绪量表(HAD)评分＞7分;入组前2周内未使用过调节胃肠动力以及抗精神病药物。排除标准:合并有严重消化、心血管、内分泌等系统严重器质性病变者;患有严重精神心理疾病;合并有肠易激综合征者;有乙醇或药物滥用史者;对本次研究所用药物过敏者，符合氟哌噻吨美利曲辛药品说明书中禁忌证。85例患者中男46例，女39例;年龄19～68(43．22±5.68)岁;病程(4．01±1．65)个月(3周 ～15个月);文化程度:文盲2例，小学12例，中学45例，专科12例，本科及以上14例。将上述患者按照就诊顺序编号，并随机分为观察组43例，对照组42例，2组患者性别、年龄、病程、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均每2周进行1次一对一的心理干预，包括向患者解释FD的基本知识，告知具体病情，消除患者对疾病的疑虑和恐惧，增强治疗信心，并指导其合理安排生活和工作方式，保持情绪稳定，并适当增加身体锻炼的频率;常规药物治疗包括奥美拉唑20 mg 1次/d，莫沙必利5 mg 3次/d，均在餐前30 min口服。观察组在此基础上联合应用氟哌噻吨美利曲辛片1片/次，2次/d(早晨中午饭后各1次)。2组疗程均为8周。

1.3 观察指标 治疗前、治疗4周和8周后分别进行如下指标的评估:①主要症状积分。包括症状严重程度以及症状频率评分。症状严重程度:无症状为0分，经提醒后方可回忆起有症状出现为1分，有症状主诉但不影响正常生活和工作为2分，有症状主诉且影响正常生活和工作为3分;症状频率:1周内出现时间＜1 d为0分，1～3 d为1分，4～5 d为2分，＞5 d为3分。1周内各症状积分=各症状严重程度积分×各症状频率，1周内各症状积分相加为1周内总症状积分。②水负荷试验(WLT)。患者均于清晨空腹、体温正常、无明显情绪波动的情况下以100 mL/min的速度饮用纯净水，每饮用100 mL即进行饱胀、恶心、上腹痛等症状进行评估，无不适感觉为0分，极轻微不适感、需提醒才能感觉到为1分，轻度不适感为2分，中度不适感为3分，不适感较为明显、出现恶心但尚能忍受为4分，极度不适感、难以忍受、出现呕吐为5分。当症状评估达5分时终止试验，记录饮水量，重复进行2次试验(第2次试验在患者所有不适感消失后方可进行)，取平均值。③精神心理状态评分［2］。包括 HAMD(24项)、HAMA(14项)、HAD(包括综合医院焦虑情绪测试题、抑郁情绪测试题)以及匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评分。④安全性和复发率。检查2组患者血尿便常规、肝肾功能和心电图，治疗期间每周随访1次，详细询问不良反应。疗程结束后继续随访3个月，比较2组复发率的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16．0统计学软件对本组数据进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组症状积分比较 2组患者消化道症状以上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气为主。治疗4周及8周后2组各症状积分与总积分均较治疗前显著下降(P＜0．01)，观察组下降幅度显著大于对照组(P＜0．01)。见表1。

表1 2组症状积分变化比较(±s，分)

表1 2组症状积分变化比较(±s，分)

注:①与治疗前相比，P ＜0．01;②与对照组相比，P ＜0．01。

组别 n 时间 上腹痛 上腹胀 早饱 嗳气 总积分观察组 43治疗前治疗4周后治疗8周后3．05 ±1．23 1．85 ±0．57①②0．58 ±0．24①②3．14 ±1．36 1．93 ±0．49①②0．62 ±0．31①②2．86 ±1．40 1．95 ±0．53①②0．64 ±0．33①②3．10 ±1．53 1．79 ±0．40①②0．49 ±0．28①②12．86 ±3．55 7．93 ±2．13①②2．31 ±0．38①②对照组 42治疗前治疗4周后治疗8周后3．10 ±1．32 2．43 ±0．85①1．56 ±0．59①3．12 ±1．41 2．56 ±0．79①1．60 ±0．64①2．79 ±1．22 2．48 ±0．67①1．57 ±0．56①3．14 ±1．49 2．23 ±0．50①1．35 ±0．46①12．92 ±2．67 10．25 ±3．52①6．26 ±1．25①

2.2 2组WLT结果变化比较 治疗4周及8周后2组WLT结果均较治疗前显著上升(P均＜0．01)，观察组上升幅度显著大于对照组(P＜0．01)。见表2。

表2 2组WLT结果变化比较(±s，mL)

表2 2组WLT结果变化比较(±s，mL)

注:①与治疗前相比，P ＜0．01;②与对照组相比，P ＜0．01。

组别 n 治疗前 治疗4周后 治疗8周后观察组 43 860．33±153．25①② 1050．23±162．35①② 1300．52±230．33①②对照组 42 825．65±129．56① 910．53±134．68① 980．56±168．64①

2.3 2组精神心理状态评分变化比较 治疗治疗4周及8周后2组精神心理状态评分均较治疗前显著下降(P＜0.01)，观察组下降幅度显著大于对照组(P＜0.01)。见表3。2.4 2组安全性和复发率比较 观察组出现失眠2例，腹泻1例，口干1例，头晕1例，但均较轻微，未予特殊处理，且在治疗3～5 d后消失;对照组未发现明显不良反应。疗程结束后随访3个月，对照组有1例患者失访，复发13例(32%);观察组所有患者获得有效随访，复发5例(12%)。观察组治疗后3个月内复发率显著低于对照组(P＜0．05)。

表3 2组精神心理状态评分变化比较(±s，分)

表3 2组精神心理状态评分变化比较(±s，分)

注:①与治疗前相比，P ＜0．01;②与对照组相比，P ＜0．01。

组别 n 时间 HAMD HAMA 综合医院焦虑情绪 综合医院抑郁情绪PSQI观察组 43治疗前治疗4周后治疗8周后20．15 ±9．56 10．24 ±4．55①②7．50 ±3．45①②15．46 ±8．54 7．63 ±3．04①②5．42 ±1．25①②10．26 ±3．58 5．24 ±1．25①②4．05 ±1．08①②9．89 ±3．51 4．52 ±1．64①②3．40 ±1．02①②9．93 ±4．33 6．10 ±2．35①②4．23 ±2．52①②对照组 42治疗前治疗4周后治疗8周后19．86 ±9．24 16．53 ±4．65①12．34 ±4．02①15．63 ±8．65 12．33 ±4．30①8．36 ±1．32①10．14 ±3．28 8．36 ±2．01①6．53 ±1．42①10．02 ±3．49 7．59 ±1．96①5．65 ±1．53①9．69 ±4．35 8．60 ±2．58①6．53 ±2．67①

3 讨 论

超过50%的FD患者存在胃排空延迟、近端胃和胃窦动力异常、幽门及十二指肠运动障碍等病理表现，因此大多数学者认为，胃肠道动力障碍是FD的主要病理学基础，给予促胃肠动力药可有效改善相关消化道症状［3］。莫沙必利为选择性5－羟色胺受体激动剂，口服后可增加机体内乙酰胆碱的释放，进而刺激胃肠道，发挥促胃肠动力的作用，且不会影响胃酸的正常分泌。奥美拉唑为质子泵抑制剂，可选择性地作用于胃黏膜壁细胞，抑制H+，K+－ATP酶的活性，从而有效抑制胃酸分泌，且起效迅速，作用持久。两药联合应用可有效改善上腹痛、上腹胀、上腹烧灼感、嗳气、早饱等胃肠道不适表现。但是，在临床工作中笔者发现，仅仅应用这些常规治疗并不能达到满意疗效，这与FD发病机制的多样性、不确定性等有关。

近年来，越来越多的研究集中于导致FD发生和发展的精神心理因素［4］。一方面，患者对疾病不了解，容易产生恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，有些还伴有失眠，此时大脑－胃肠道内5－羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等单胺类介质较为缺乏，服用促胃肠动力药以及抑酸剂仅仅可以减少酸碱反流，改善部分消化道症状，而无法缓解由于精神心理因素、内脏高敏感性等所引发的不适症状，最终影响了治疗效果;另一方面，由于得不到良好的治疗，病情迁延不愈，长时间的就医过程使得患者的心理负担不断增大，导致不良情绪的进一步加重，形成恶性循环。因此，正确的心理干预以及抗精神病药的应用为FD的治疗开辟了新的方向。

氟哌噻吨美利曲辛为复方制剂，每片含氟哌噻吨0．5 mg、美利曲辛10 mg。其中，氟哌噻吨为神经阻滞剂，小剂量时可作用于突触后膜上的多巴胺受体，增加其合成和分泌量，使突触间隙多巴胺的含量明显增多，从而发挥抗焦虑和抗抑郁的作用;大剂量时该物质又可拮抗突触后膜上的多巴胺，从而降低多巴胺活性［5］。氟哌噻吨口服后约4 h达到血浆高峰浓度，起效较快，且生物半衰期达35 h，作用持久。美利曲辛为双向抗抑郁剂，小剂量时具有兴奋作用，可阻断机体对5－羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等单胺类介质的再摄取，从而提高突触间隙单胺类介质的活性，该药口服后也可于约4 h后达到血浆高峰浓度，生物半衰期为19 h。0．5 mg氟哌噻吨和10 mg美利曲辛合用可互相取长补短，一方面不影响单独的药动学特性，疗效可相加，另一方面可减少当氟哌噻吨单独应用时可能出现的锥体外系症状，以及单独应用美利曲辛时可能出现的抗胆碱作用。简言之，氟哌噻吨美利曲辛可通过作用于中枢神经递质来改善患者对消化道不适症状的不良情绪反应，增加耐受性。因此与单独用药相比，该复方制剂可更快地改善不良情绪，降低内脏高敏感性，还可拮抗相关不良反应，显示出了其独特的优势。

本研究所纳入的FD患者均合并有不同程度的焦虑抑郁情绪，在口服奥美拉唑、莫沙必利，并实施定期心理干预的基础上加用了抗焦虑抑郁药物氟哌噻吨美利曲辛片口服(观察组)。结果提示，与未使用抗焦虑抑郁药物(对照组)相比，治疗4周、8周后，观察组上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气症状积分，症状总积分，HAMD、HAMA、HAD和PSQI评分的下降幅度均显著大于对照组。以上结果说明，氟哌噻吨美利曲辛可有效减轻FD患者焦虑、抑郁的不良情绪，改善失眠，使患者重新树立治疗信心，更好地配合治疗，最终改善消化道不适症状。

机体迷走神经反射可以调控胃底容受性舒张功能，而胃的内脏感觉可通过胃壁牵张感受器传入脊髓至大脑皮质内脏感觉中枢［6］，WLT的结果可以整体反映胃底平滑肌的舒张功能以及胃的内脏感觉［7］。因此，本研究在治疗前后分别对2组患者进行了WLT的评估，结果提示，观察组最大水负荷量上升幅度显著大于对照组，说明加用氟哌噻吨美利曲辛后，患者的内脏感觉异常情况得到显著改善，胃底容受性舒张功能得到恢复。

在不良反应方面，上述理论中已提到氟哌噻吨美利曲辛对于相关毒副反应的拮抗作用，本研究中观察组的不良反应均较轻微，未予特殊处理，且在治疗3～5 d后消失，说明该药的安全性较好。3个月随访期间，观察组复发率明显低于对照组，进一步验证了抗抑郁焦虑药物治疗对短期复发率的控制作用。

综上所述，氟哌噻吨美利曲辛联合常规治疗可显著改善伴有抑郁焦虑FD患者的不良精神心理状态，促进消化道不适症状的消除，降低短期复发率，且安全性较好，这一作用可能与改善胃底受容性舒张功能、降低内脏高敏感性等相关，但其具体的作用机制还有待进一步研究证实。

［1］刘燕，王春艳，刘敏，等．功能性消化不良患者焦虑抑郁情绪现状和影响因素调查研究［J］．河北医学，2013，19(7):988－991

［2］上海黛力新临床协作组．氟哌噻吨美利曲辛联合多潘立酮治疗伴有焦虑抑郁状态的功能性消化不良患者的疗效研究［J］．中华消化杂志，2013，33(7):441 －443

［3］盂凡冬，宗晔，杨迅，等．氟哌噻吨美利曲辛片联合常规治疗对功能性消化不良疗效的临床研究［J］．临床消化病杂志，2013，25(3):134－137

［4］樊力红，林真真，梁普莹．功能性消化不良患者抑郁焦虑状态分析［J］．中国实用医刊，2013，40(5):42－45

［5］王霞，陈玉龙，氟哌噻吨美利曲辛—心身疾病临床研究协作组．氟哌噻吨美利曲辛对伴抑郁的功能性消化不良患者疗效的多中心随机对照临床研究［J］．中华消化杂志，2013，33(7):446－450

［6］李海雷，沈洪．内脏高敏性在功能性消化不良发生中的机制［J］．现代中西医结合杂志，2011，20(8):1039－1040

［7］李哲，陶琳，肖旸．关于水负荷试验对功能性消化不良评价的调查［J］．首都医科大学学报，2013，34(4):592－595