韩秋云，司玺玺

(襄城县人民医院 超声科，河南 襄城461700)

输尿管结石是常见病、多发病，也是临床常见急腹症之一。其中相当多的结石位于输尿管中下段。常用的影像学检查方法有尿路平片、静脉肾盂造影、常规腹部超声检查。常规腹部超声检查输尿管中下段结石的敏感度低，主要因骨盆骨骼阻挡，影响结石透光、盆腔静脉石，或因膀胱充盈不佳、结石较小、位置深，腹部胀气干扰等原因使结石显示困难。特别是输尿管第二狭窄结石因位置较深受腹部气体干扰，常规腹部探头往往很难诊断，腹壁较厚且肠道气体多的病人检查更加困难，不能明确诊断，影响临床治疗。

1 资料与方法

2008年1月～2013年10月，对临床症状典型拟诊泌尿系结石的病人，常规行腹部泌尿系统超声检查。发现肾脏积水，且输尿管上段及第三狭窄附近未见结石，高度可疑第二狭窄结石而腹部探头检查未能发现结石的629 例患者，改用阴道探头经腹壁探查。所用仪器为GE - VOLUSON730，PHILIPS-HD9M，探头频率5 -9 MHz、4 -8 MHz，膀胱充盈量约300 mL 或无需充盈，探头直接放在相当于第二狭窄部位体表皮肤区探查，首先找到髂动脉分叉，然后在其前方寻找扩张的输尿管，上下追踪仔细观察内有无结石回声及结石的数目，测量结石的大小。如肠道气体过多干扰诊断困难时，嘱病人当晚临睡前口服蓖麻油30 mL 清洁肠道，次日上午空腹检查，如果图像显示不理想时，可适度加压探查，均收到满意效果。

2 结果

629 例病人中27 例肠道气体明显且输尿管内径较细不能清晰显示输尿管第二狭窄处内径，其余602 例病人均能清晰显示输尿管内径及结石，给临床治疗提供了可靠的依据。

3 讨论

输尿管结石是临床常见病，多数急性肾绞痛由此引起。90%以上的输尿管结石是肾内形成排入输尿管，结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌钝于三个生理狭窄处，由于输尿管自上而下由粗变细，结石位于输尿管下段者最为常见，约占60% ～70%［1］。输尿管结石多为单侧，双侧结石仅占10%。一般输尿管结石男性多于女性，20 ～40 岁发病率高，尤其夏季气温高，输尿管肌肉相对松弛，患者运动量增加，结石容易由肾脏排入输尿管，引起急性绞痛发生率相对较高。

输尿管结石位于上段时，由于由肾脏作声窗，单纯的腹部探头诊断并不困难。膀胱后段及第三狭窄结石，有膀胱良好的声窗，适度充盈膀胱，一般可明确诊断。对于第二狭窄下方及膀胱后段结石，可在膀胱适度充盈下，探头放于健侧声束向患侧倾斜，利用膀胱做声窗使声束朝向患侧输尿管方向，可清晰显示输尿管及其内的结石回声;或将探头先置于耻骨联合上方横切，发现扩张的输尿管后，再将探头略向骨盆内倾斜，沿输尿管解剖走行使声束偏转朝向患侧输尿管方向，一般亦可清晰显示输尿管及内的结石(图1)。若可疑结石位于第三狭窄处时，膀胱不可过度充盈，因为过度充盈可造成输尿管受压反而检查不清，可嘱病人适量排尿，膀胱充盈量约300 ～400 ml 为宜，可清晰显示膀胱壁内段输尿管及结石回声(见图2)。

图1 箭头所示为右输尿管中段结石RUr 右输尿管ST 结石

图2 箭头所示为左输尿管第三狭窄结石LUr 左输 尿管ST 结石

图3 箭头所示为左输尿管 第二狭窄结石LUr 左输尿管ST 结石LEIA 左髂内动脉

输尿管中段位置深受盆腔气体干扰，腹部超声检查是难点［2］。第二狭窄结石由于位置深，且受肠道气体干扰，加上有的病人过度肥胖，且结石刺激输尿管痉挛，疼痛比较明显，患者反射性呕吐不能进水充盈膀胱等原因，诊断相对困难。阴道探头体积较小，与腹壁接触面积小，操作灵巧，便于加压检查。采用凸阵探头经腹部超声检查便于加压扫查移开肠管内气体［3］，特别是对于过度肥胖的病人，阴道探头加压要比腹部探头及小器官探头加压检查快捷方便，便于深压腹部排开肠管气体，使输尿管显示更加清晰。且阴道探头频率较高，高频超声因其分辨率高，图像清晰，所以更能清晰显示输尿管内径及管腔内结石强回声图像(见图3)，与常规腹部探头及小器官探头检查相比诊断更敏感、准确，为临床治疗提供可靠的依据。由于阴道探头频率高，可清晰显示结石的形态，草酸钙结石质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，声像图上仅能显示其表面，故呈弧形强回声团，后伴明显声影;表面粗糙的尿酸结石质地较疏松，呈圆形或椭圆形强回声团，表面不光滑，其后方声影较弱或无明显声影。阴道探头经腹壁检查可清晰显示输尿管第二狭窄结石，同时还可以急性阑尾炎，宫外孕破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转等疾病作出鉴别诊断。对于女性患者，必要时可通过阴道超声检查进行鉴别。

综上所述，阴道探头经腹壁探查诊断输尿管第二狭窄处结石，可明显提高结石的检出率，该方法较以往报道的经阴道或直肠检查输尿管下段结石，具有快捷、简便、操作简单、安全且诊断准确率高等优点，值得推广应用。

［1］王正滨，唐 杰. 泌尿生殖系统疾病超声诊断与鉴别诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:212 -215.

［2］周明强，无 英，李忠容，等.经直肠超声检查在输尿管中段结石诊断中的应用价值［J］.中国超声医学杂志(电子版)，2013，10(6)，48 -50.

［3］王正滨，刘荣桂，孟冬梅.实时超声成像在先天性输尿管畸形诊断中的应用［J］.中华医学超声杂志(电子版)，2012，9(8)，5-8.