李宝库

[摘要] 目的 探讨哮咳饮加减（中药汤剂）在小儿反复呼吸道感染治疗中的应用。 方法 选取100例2011年5月～2012年6月在中医门诊就诊的患儿（约80%为西医治疗效果不理想而到中医院就诊），均系咳嗽时间较长或反复咳嗽或反复感冒、扁桃体发炎，并使用多种抗生素、抗病毒及止咳、化痰药物治疗，或未发病时口服玉屏风胶囊等无显著疗效者。入选病例均处于非急性感染期症状较重者，应用哮咳饮加减治疗小儿反复呼吸道感染100例。 结果 100例患者中显效65例，占65%；有效32例，占32%；无效3例，占3%，总有效率为97%。 结论 应用哮咳饮加减治疗小儿反复呼吸道感染具有显著疗效，可以改善临床症状，控制病情发展。

[关键词] 反复呼吸道感染；哮咳饮；中药汤剂；治疗；小儿

[中图分类号] R272 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）21-99-04

小儿反复呼吸道感染是儿科临床常见病，本病在中医学常依其临床证候归属“感冒”“乳蛾”“咳嗽”“喘证”“肺炎喘嗽”“虚人感冒”等范畴。其临床特点在于病情反复，迁延难愈，治疗失当可变生咳喘、水肿、心悸等诸疾，可严重影响患儿健康，导致小儿体质虚弱，生长发育延迟，并给患儿的正常生活带来负面影响。近年来发病率仍有不断上升的趋势，发病年龄也呈上升之势[1]，本病城市发病率高于农村。本研究应用哮咳饮[2-4]治疗反复呼吸道感染，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例患儿均为2011年5月～2012年6月中医门诊就诊患儿（约80%为西医治疗效果不理想而到中医院就诊），均系咳嗽时间较长或反复咳嗽，或反复不断地感冒，扁桃体发炎，并使用多种抗生素、抗病毒及止咳、化痰药物治疗，或未发病时口服玉屏风胶囊等无显著疗效者。男56例，女44例，年龄1.5～12岁，其中1.5～3岁18例，4～6岁60例，7～10岁15例，11～12岁7例。入选病例均处于非急性感染期症状较重者。所选患儿临床表现：多有乳蛾肿大，面色少华，纳呆食少，或纳食可，但平素喝奶制品或碳酸饮料及肥甘厚味之品、或很少吃蔬菜、水果等等，睡后出汗，运动量稍大些亦多汗，夜卧不安或夜喜俯卧，在家不喜穿袜子，掀衣蹬被，手足心热，偶有口气臭秽，大便多干结或稍干，舌红，苔黄，或少苔，脉滑数，或细数或指纹紫滞等表现（非脾肾阳虚证）。

1.2 诊断标准

全部病例符合中华中医药学会儿科分会制定的小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南的诊断标准[5]。

1.3 治疗方法

1.3.1 方药组成 应用长春中医药大学国家级名老中医、儿科专家王烈教授治疗咳嗽变异性哮喘的哮咳饮加减变化治疗儿童反复呼吸道感染，此方具有镇咳、止哮、化痰、清肺、利咽、消积的功能。临床应用将白屈菜，川贝减去，换成白鲜皮，大贝母，为基本方。基本方紫苏子、前胡、莱菔子、白鲜皮、冬瓜仁、芦根各6～15g；地龙、射干、大贝、挂金灯各5～12g、桃仁、杏仁各3～6g。

1.3.2 随证加减 内有热外受风寒酌加苏叶3～6g（后下），荆芥5～10g，外有风热或扁桃体红肿疼痛加鱼腥草8～15g、牛蒡子6～12g；痰黄或质粘不易排出加炒葶苈子3～6g（布包）、皂角刺4～8g；咳喘，哮鸣加全蝎2～5g；大便干因本方多子、仁具有较好通便作用，一般不需加药。食积纳差可酌加生山楂3～10g，神曲5～10g；口气臭加山楂5～10g，加大莱菔子用量。阴虚手足心热，盗汗明显根据情况酌加玄参5～10g，用药一周左右痰消时可酌加山药5～10g。如有血瘀可酌情加入丹参5～10g或川芎3～6g肺脾气虚去莱菔子，加党参10～15g，炒白术5～10g中药用量依据病情及年龄用药，一般3岁以下用最小量，3～6岁用中间量。上药水煎服，每日1剂，煎两遍，将两遍药汁混合摇匀后分3次，早、中、晚温服。2周为1个疗程。

2 结果

2.1 疗效判定标准[6]

显效：停药半年内复感次数减少3/4以上，症状明显减轻；有效：半年内复感次数减少1/2，症状减轻；无效：呼吸道感染次数未达到有效指标，症状无改善。

2.2 治疗结果

本组100例中，显效65例，占65%；有效32例，占32%；无效3例，占3%。总有效率为97%。

3 病案举例

黄某，女，6岁，2011年8月14日初诊。主诉：反复感冒，咳嗽2年。从幼儿园开始感冒，咳嗽，初期口服药物或挂水治疗感冒、咳嗽多很快好转治愈。2年前开始频繁感冒、咳嗽每月上医院就诊1～2次，吃药，挂水效果均不理想，咳嗽有痰，很难治愈，稍有受凉或天气变化较大，则扁桃体发炎或咳嗽咳痰加重。西医院嘱服用牛初乳增强抵抗力，但无明显疗效，外源支原体抗体IgM阴性。曾于1年前口服中药玉屏风胶囊1个月及匹多莫德片1个月余，初期稍有效果，后无效。现：咳嗽，有痰，质粘，纳差，手足心热，夜卧不安，盗汗，大便稍干。查体：面色萎黄，形体消瘦，唇红，咽部稍充血，扁桃体Ⅱ肿大，咽后壁见多处滤泡，呼吸音粗，双肺可及痰鸣音，舌红，脉滑数而细。证属肺胃郁热，顽痰伏肺，食积化热。治以止咳、化痰、清肺、利咽、清热消积，佐活血化瘀。方药：予哮咳饮加减。药物：蒲公英12g、紫苏子10g、前胡10g、莱菔子12g、白鲜皮10g、冬瓜仁12g、芦根12g、地龙10g、射干8g、大贝10g、挂金灯8g、桃仁5g、杏仁3g、炒葶苈子4g（布包）、皂角刺6g。

药进7剂偶有轻微咳嗽，稍有痰，质稀易咳出，食纳明显好转，盗汗蹬被减轻，睡眠较前安稳，夜喜俯卧基本消失。二诊：原方去葶苈子、皂角刺、莱菔子，加党参15g，生山楂8g以健脾益气消积开胃，继进7剂，患儿咳嗽，咳痰消失，食纳佳，睡眠安稳，盗汗基本消失，无手足心热，无清嗓子症状，舌淡红，少苔，脉略细。嘱回家如无呼吸系统疾病表现，可经常服用生山药粥以调补肺、脾、肾。患儿于停药后10个月，曾感冒1次，自服复方鱼腥草口服液3d治愈。endprint

4 讨论

小儿反复呼吸道感染其临床特点为常年反复发作，病程较长，严重影响小儿的身心健康，导致儿童反复呼吸道感染的原因是多方面的，近年现代医学多认为与免疫系统的异常改变、并与营养紊乱（如维生素及微量元素缺乏等）、年龄、药物、感染等因素密切相关。西医多采用免疫制剂[7-11]治疗和补充维生素[12]及微量元素[13]及对症治疗等治疗措施，疗效欠佳或费用较高，在防止复发及改善患儿体质，减轻其他临床症状等方面还存在很多不足之处。小儿反复呼吸道感染是困扰患儿、家长、医生的重要临床问题。中医药治疗小儿反复呼吸道感染有一定优势。发挥中医的整体观念，辨证论治，对保障复感儿健康成长，避免滥用抗生素，具有广阔空间。中医认为本病多是营卫失和，正虚邪恋；或肺脾两虚，气血不足；或肾虚骨弱，精血失充等证；治疗分别予黄芪桂枝五物汤加减；玉屏风散加味；补肾地黄丸加味[14]；中医儿科学[15] 将其分为“肺脾气虚证，营卫失调证，肺肾两虚证，肺脾阴虚证”。其治疗亦是要顾及兼证加减用药。按照传统中医的认识，中医学中的“复感儿”非急性感染期多以虚论治，治以扶正为主。但是，近些年，随着生活水平的提高等因素，应该看到食积内热，痰伏于肺，肺胃积热，气阴不足等等情况所致反复呼吸道感染越来越多。笔者认为本病的辨证治疗，可在热、痰、积、瘀、虚五字上下功夫。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱，腠理疏松，卫外功能不足，对外邪的抵御能力差，自我护理能力差，寒暖不自调，饮食不知自节，外邪从皮毛或口鼻而入，侵及肺卫，邪正交争，肺失宣肃，则见发热、恶寒、咽痛，咳嗽，咳痰等表现。小儿感冒多有以下特点：（1）热证多，一般多里热。或寒从热化。（2）容易挟痰或挟滞或挟惊。结合小儿五脏特点：肺、脾常不足，肾常虚，心肝有余，胃小且脆，容物不多，及儿童暴饮暴食、饮食偏嗜等等初步看出反复感冒与痰、积、虚三字关系密切。如有食积而咳嗽，治疗感冒咳嗽不除食积，其咳嗽不愈，愈而易复发，并且部分小儿食积化热易致感冒频繁，顽痰伏肺，有的亦可引起肺炎或哮喘。至于热字（实热、湿热、虚热），还应结合小儿的护理，饮食习惯等理解。古代医家育儿警语“若要小儿安，常受三分饥与寒”。现代家长大多爱护有加，平素养育过温，片面追求乳制品等高蛋白，高热量，高脂肪，高碳水化合物的食物，或怕缺钙且不看患儿体质而大量喝奶或滥用补品，过食辛辣炙热之物，暴饮暴食，或平素不喜蔬菜、水果、白开水等致热蕴于体内，痰浊内生，食积化热，肺胃郁热，或肾阴耗伤，阳加于阴，外蒸于体表，则出汗，致表里失和，易使外邪犯表。肺胃等热邪上扰咽喉，易致咽喉红肿，疼痛等症。肺主气，朝百脉，肺失宣肃，可致气滞，血瘀或痰瘀。经常出汗，会引起气阴两虚，经常反复呼吸道感染会引起肺气虚，无论是阴虚，气虚或内热均可导致卫外功能明显减弱。久病痰邪不去，会影响肺之宣肃加重气滞，血瘀，痰淤。而痰、瘀即可为病理产物，又可为致病因素，可见痰、瘀在本病反复发作中的有重要病理作用。

方中紫苏子：辛，温；能止咳平喘，润肠通便。《本经逢源》：“为除喘定嗽、消痰顺气之良剂”。前胡：降气祛痰，宣散风热。《本草逢源》：“为痰气要药”。莱菔子消食化积，降气化痰。本品善于消痰湿之积，能除胀行滞、增进复感儿食欲。白鲜皮：清热解毒，除湿止痒，抗过敏；冬瓜仁：化痰排脓；芦根甘寒归肺胃经能清热生津，止呕，除烦。《新修本草》：“疗呕逆不下食，胃中热”。上药各6～15g，地龙、射干能清热解毒，祛痰利咽，散结气。大贝：化痰止咳，清热散结。《本草逢源》：“浙产者治疝瘕，喉痹，乳难，金创，风痉，一切痈疡”。挂金灯：清肺胃热，利咽，除骨蒸。上药各5～12g、桃仁活血祛瘀，润肠通便。《别录》：“止咳逆上气”。杏仁各3～6g，方内寓千金苇茎汤，冬瓜仁、芦根、桃仁取清肺，排痰，化痈之功，其中桃仁入血分，杏仁入气分共治咳逆上气，使气血舒畅而止咳。

诸药合用兼顾气血痰食积热之因，使用咳嗽日久的气滞，痰凝，血瘀，食积，内热等病变得解。古人云“药贵中病，医不执方”。临床中以哮咳饮为底方随证加减，通过药物调节身体，消除或缓解气、血、痰、食积、热、虚等致病因素，使阴阳平衡，表里相和，从而达到治疗反复感冒的目的。俗语云：“内无热，外无感”临床中热，痰，积，瘀，虚的改变，也不是一成不变的，仅临床多见，故在选药时应灵活用药，辨证论治，从临床上看小儿反复呼吸道感染患儿的体质特点多属气阴两虚，食积内热，痰凝，气滞，血瘀等多种原因相合而致病。笔者曾在长春中医药大学王烈导师的指导下学习，哮咳饮为王烈教授治疗咳嗽变异性哮喘的的常用方剂之一，适用于咳嗽变异性哮喘的发作期，止咳效果明显，具有明显的临床疗效，因而深记心间，在工作的几年里笔者又将此方加减治疗小儿反复呼吸道感染，收效甚佳，并可以改善临床症状，控制病情发展，故报道之，文中未予明确辩证分型，然临床者当发挥整体观念，辨证论治，灵活用药，以期佳效。

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（收稿日期：2014-07-22）endprint