张北平 李 佳 赵小青 武志宇

一、病历摘要

患者女，66岁。因“1天内呕血2次”入院。患者入院前10 d无明显诱因出现胸痛，呈撕裂样，随后出现吞咽困难，伴恶寒、发热，体温最高39.9℃，咳嗽咳痰，伴阵发性胸闷，恶心呕吐，无心悸，无腹痛腹胀。在当地医院治疗，考虑急性上呼吸道感染，给予相应抗感染治疗，体温下降不明显。入院当天患者出现呕吐鲜血2次，量共约200 mL，呕血后自觉吞咽困难加重，仍有胸闷胸痛，恶心欲呕，遂于我院急诊就诊，予抗感染、解热镇痛处理，体温逐渐下降至正常，但仍有吞咽困难，呕血，胸闷痛，查血常规：WBC 10.29×109/L，NEUT%81%，Hb 98 g/L，HCT 31.5%；D-二聚体：2 560 μg/L，肌钙蛋白、心酶、心电图、胸片未见异常。急诊胃镜检查示：距门齿约28 cm食管中段左前壁见一约12 mm×12 mm黏膜下隆起性病变，表面见一约3 mm×3 mm溃疡灶，未见活动性出血，以钛夹夹闭，触之质软，钛夹不易固定，随之以去甲肾上腺素冲洗后观察未见活动性出血。镜检诊断：①慢性浅表性胃窦炎，②食道中段隆起性病变并溃疡形成，内镜下行钛夹缝合夹闭止血（见图1、2）。拟“食管肿物”住院治疗，患者否认既往冠心病、高血压病史，入院时查体：T 36.9℃，P 77次/min，R 20次/min，BP 139/65 mmHg。食道吞钡检查未见异常；胸腹部CT平扫+增强+三维重建检查结果：主动脉弓假性动脉瘤可能。立即复查CTA示：①主动脉弓-降主动脉交界处假性动脉瘤形成；②“食道中段隆起性病变并溃疡形成内镜下钛夹夹闭止血术”术后改变；③右肺中叶支气管局部轻度扩张，右肺上叶，右肺中叶，左肺舌段及双下肺基底少许慢性炎性病灶（见图3、4）。请心脏外科会……