万瑜 林树洪 孙大勇 宋鸿

ENBD在预防肝吸虫病患者ERCP术后并发胰腺炎的临床价值

万瑜1林树洪1孙大勇2宋鸿2

目的观察内镜鼻胆管引流术（ENBD）预防肝吸虫性胆道梗阻内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）术后并发急性胰腺炎的临床效果。方法收集我院因肝吸虫性胆道梗阻行ERCP治疗的患者106例，其中ENBD组65例，对照组41例，比较两组术后急性胰腺炎的发生率。结果ENBD组术后发生急性胰腺炎3例（9.2%），对照组则为5例（29.3%），两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。结论ENBD能有效预防肝吸虫性胆道梗阻患者ERCP术后急性胰腺炎的发生。

内镜逆行胰胆管造影术；鼻胆管引流术；急性胰腺炎；肝吸虫；胆道梗阻

肝吸虫病又称华支睾吸虫病，是我国常见寄生虫病之一，在珠江三角洲地区发病率较高，主要影响胆道系统，部分患者出现梗阻性黄疸。ERCP是治疗肝吸虫所致胆道梗阻的首选方法。我们发现对肝吸虫性胆道梗阻病人ERCP术后行鼻胆管引流术可以减少术后胰腺炎的发生，效果良好，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2005年1月至2013年12月确诊为肝吸虫性胆道梗阻并行ERCP治疗的患者106例，所有患者均有胆道梗阻表现，在ERCP过程中抽吸胆汁，胆汁中找到华支睾吸虫成虫或虫卵，即确诊为肝吸虫病（合并胆管结石、肿瘤者不入选）[1]。其中ENBD组65例，男39例，女26例，平均年龄（45.32±8.11）岁；对照组41例，男26例，女15例，平均年龄（47.32±9.36）岁；两组患者血清淀粉酶均未超过正常值上限3倍，腹部CT胰腺无形态改变，按照急性胰腺炎的诊断标准，两组患者均排除术前胰腺炎诊断。两组患者术前血清淀粉酶值，年龄、性别、临床特征、内镜治疗方法等方面无显著性差异。

二、方法

采用Olympus公司TJF 260V十二指肠镜，ERBE ICC 200高频电刀，美国Boston公司0.025X4500m斑马导丝、Olympus公司KD－V411M0725三腔括约肌切开刀，BV231P-A取石气囊，COOK公司MWB－2X4及3X6取石网篮及Olympus公司7.5 Fr 2.5 m鼻胆管。

所有患者术前禁食6～8 h，术前含服利多卡因胶浆一支，静脉注射地西泮注射液5 mg、盐酸哌替啶注射液50 mg、造影剂为碘海醇注射液，均行ERCP+内镜下十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy,EST），用网篮及球囊清理胆道，所有病例均可见到肝吸虫活体成虫排出，在术后大便或胆汁寄生虫检查中可找到肝吸虫成虫与虫卵。ENBD组ERCP术后置入鼻胆引流管，对照组术后不放置鼻胆引流管。所有患者术后24 h禁食水，观察腹痛情况并监测血清淀粉酶。操作者为相对固定、有经验的医护人员。

三、观察指标

两组患者均于术后4 h、24 h检测血清淀粉酶值，严密观察有无腹痛、呕吐、发热等症状及腹部体征，必要时作B超及CT检查。如有出现腹痛症状加重伴术后24 h血清淀粉酶至少为正常值的3倍诊断为ERCP术后胰腺炎，胰腺炎严重程度根据国际修订的统一标准进行分类：住院时间延长2～3 d为轻型；延长4～10 d为中型；住院天数超过10 d，出现假性囊肿或者需要干预为重型[2]。

四、统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料用x ±s表示，两组总体均数的比较采用独立样本t检验，两组间频数比较用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

两组患者均成功解除胆道梗阻，未出现大出血、穿孔、死亡等严重并发症。术后共发生18例急性胰腺炎，均为轻度及中度胰腺炎，经及时禁食、抑酸、抑酶、补液、止痛等治疗后痊愈，无一例重度胰腺炎。ENBD组与对照组术前血清淀粉酶值比较无显著差异，ENBD组术后4 h和24 h血清淀粉酶值均比对照组低，差异具有统计学意义（P<0.05）（表1）。ENBD组和对照组患者急性胰腺炎发生率分别为9.2%与29.3%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。

表1 ENBD组和对照组ERCP术前术后淀粉酶情况

表1 ENBD组和对照组ERCP术前术后淀粉酶情况

组别n血清淀粉酶（U/L）术前术后4 h术后24 h ENBD组6564.3±18.5286.4±41.1228.0±32.5对照组4161.2±17.9470.8±87.6381.6±320.8 P >0.05<0.05<0.05

讨论

肝吸虫病主要发生于沿海有吃鱼生习惯的人群中，进食带肝吸虫的鱼片后，幼虫经十二指肠寄生于胆管末梢，由于长期的慢性刺激，胆总管、肝管及十二指肠乳头常表现为胆管壁僵硬，粗细不均匀等慢性炎症引起的管壁增厚及狭窄；从上方胆道不断排泄下来的肝吸虫虫体、虫卵及脱落的上皮与黏液通过受阻，在胆总管下端形成团块导致阻塞[3]，引起腹痛、发热、黄疸等临床症状。本研究中肝吸虫性胆道梗阻患者中男性显著多于女性，可能与男性更喜好进食生鱼片的饮食习惯有关。肝吸虫感染与缩窄性乳头炎的关系密切[4]，内镜下主要表现为乳头形态异常，开口尖细，黏膜外翻、内陷，有僵硬感，插管困难。ERCP术后胰腺炎是最常见的术后并发症，发生率波动在1%～40%[5]。据报道，术后胰腺炎发生的高危因素包括胆总管插管困难、预切开、乳头括约肌切开术、胰管显影以及Oddi括约肌测压等[6-8]。本研究中对照组ERCP术后胰腺炎发生率29.3%，属于偏高水平。可能因为肝吸虫感染患者因为病变波及乳头及胆总管，导致ERCP难度明显大于其他患者，ERCP时反复尝试插管，机械性损伤十二指肠乳头及括约肌，致Oddi括约肌痉挛和乳头水肿，胆管内压力增高，增加术后胰腺炎的发生几率。ERCP术后放置鼻胆管引流，在奥狄括约肌处起到支撑作用，可减轻奥狄括约肌水肿或痉挛，解除胰胆管汇合区的暂时梗阻[9]，还能防止肝吸虫虫卵及虫体堵塞管道，保证胆管引流通畅，减轻胆管及胰管压力，降低术后血清淀粉酶值，减少胰腺炎的发生。

已有多篇报道证实ENBD能起到预防ERCP术后急性胰腺炎的作用[10-12]。我们的研究表明，ENBD组术后发生急性胰腺炎较对照组明显减少，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。肝吸虫性胆道梗阻由于其胆道及乳头病变特点，更易发生术后胰腺炎，采用ENBD可以有效降低肝吸虫性胆道梗阻患者ERCP术后急性胰腺炎的发生率，是一种安全可行的方法，值得临床推广。

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3李莉,郭少冰,何卓南.肝吸虫性胆管炎的CT表现与误诊分析.放射学实践,2010,25(4):417-419.

4常旭,刘静,杨六成,等.肝吸虫病与缩窄性十二指肠乳头炎及其经内镜治疗.岭南现代临床外科,2003,3(1):33-35.

5Abdel Aziz AM,Lehman GA.Pancreatits after endoscopic retrograde cholangio-pancreatography.World J Gastroenterol,2007,13 (19):2655-2668.

6Jeurnink SM,Siersema PD,Steyerberg EW,et al.Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a prognostic model for early discharge.Surg Endosc,2011,25(9): 2892-2900.

7McLoughlin MT,Mitchell RM.Sphincter of Oddi dysfunction and pancreatitis.World J Gastroenterol,2007,13(47):6333-6343.

8Rice JP,Spier BJ,Gopal DV,et al.Outcomes of sphineter of oddi manometry when performed in low volumes.Diagn Ther Endose, 2011,2011:435806.

9麻树人,邵晓冬,张宁,等.治疗性ERCP在胆胰疾病中的应用价值.中华消化内镜杂志,2006,23(1):31-33.

10孙素琴,朱家沂,沈洪章,等.内镜鼻胆管引流预防治疗性ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症疗效分析.中国误诊学杂志,2011,11 (26):6380-6381.

11王炘,詹志刚,袁锦峰.鼻胆管引流预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症临床分析.中国误诊学杂志,2007,7(3):475-476.

12余璐,邓涛,占义军,等.ENBD预防胆总管结石ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的临床价值.胃肠病学和肝病学杂志, 2012,21(4):316-318.

2014-02-25）

（本文编辑：智发朝）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.018

1 511400广州市番禺区中心医院消化内科；2 510010广州军区总医院消化内科

孙大勇，E-mail：Sundayong1967@126.com