王世波，张 萍

(重庆三峡中心医院呼吸科，重庆 404000)

随着临床医疗抢救成功率的不断提升，许多危重、恶性、多发疾病患者的近年生存期明显延长，从而进一步增加了重症肺炎的临床发病率。重症肺炎包括社区获得性肺炎和医院获得性肺炎(HAP);HAP是住院患者致残甚至死亡的主要病因[1]。HAP多见于基础疾病多、免疫力低下的高龄患者，此类患者多长期卧床，排痰困难，容易反复发生HAP;反复使用抗生素治疗，易合并真菌感染，肺炎控制困难[2]。为寻找更好地改善HAP患者气道、促炎症吸收及痰排出的方法，笔者抽选83例HAP患者，观察在常规治疗基础上增加沐舒坦静脉滴注的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2012年5月至2013年6月收治的HAP患者83例，均符合美国(2005年)胸科协会(ATS)、感染病协会(IDSA)联合制定HAP诊治指南诊断标准[3]。排除阿奇霉素、沐舒坦药物过敏者;肝功能异常患者、哺乳期孕妇、吸入性肺炎、活动性肺炎、终末期限肝硬化、不愿意配合患者;所有患者均签署知情同意书，研究方案报医院伦理委员会审批。临床均以咳嗽、有痰却无法咳出、发热、胸闷等症状为表现，双肺可闻及湿罗音，胸部X线摄片检查可见异常密度增高影，提示可能存在肺部感染[3]。采用随机数字表法将患者分为对照组39例和治疗组44例。对照组中，男27例，女12例;年龄 45～86岁，平均(63．5±10．7)岁;慢性阻塞性肺疾病(COPD)20例，脑外伤术后7例，脑血管意外5例，药物中毒3例，心功能不全2例，其他2例。治疗组中，男27例，女17例;年龄 43～85 岁，平均(63．7±10．5)岁;COPD 20 例，脑外伤术后 7例，脑血管意外5例，药物中毒3例，心功能不全2例，其他2例。两组患者的性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无显著性(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

两组均行祛痰、吸氧、口服阿奇霉素片(齐鲁制药有限公司，国药准字H20063420，规格为每支0．25 g)、静脉滴注头孢曲松钠(海南新世通制药有限公司，国药准字H20059127，规格为每支1．0 g)等常规治疗方法，必要时可补充能量及其他对症治疗。治疗组在上述基础上加用沐舒坦针剂(上海勃林格殷翰药业有限公司，国药准字J20080083，批号为A19912311474，规格为2 mL∶15 mg×5支)30 mg静脉滴注，每天2次，治疗14 d后评价疗效。参照刘凌等[4]拟订的疗效判定标准，通过观察患者痰液黏稠度、细菌学清除率及临床有效率评估治疗效果。

1．3 疗效判定标准

痰液黏稠度评定:Ⅰ度为患者痰液如泡沫或米汤状，吸痰结束后不见痰液黏附于玻璃管内壁或无痰液滞留;Ⅱ度为患者痰液较Ⅰ度黏稠，吸痰结束后可见玻璃管内壁存在少量痰液滞留，但用水易冲洗;Ⅲ度为患者的痰液外观黏稠度明显高于Ⅱ度，并呈淡黄色或深黄色，玻璃管内壁在吸痰结束后可见大量痰液滞留，用水亦不易冲洗。计算出患者所吸出的痰量。

临床疗效判定标准:痊愈为患者呼吸规律，体温恢复正常，咳嗽咳痰症状不明显，肺部无干湿罗音;显效为体温正常，咳嗽由重度转轻度，痰量转为少量，肺部罗音消失;好转为患者体温恢复正常，咳嗽由重度转轻度，痰量转为中量，肺部听诊罗音减少，胸片示炎症部分吸收;无效为用药72 h后患者病情未改善或反而加重。

细菌学清除率评价:分为完全清除、部分清除、未清除、替换4级。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3。治疗组发生神经系统症状1例，胃肠道反应2例，注射部位疼痛1例;对照组发生胃肠反应1例，丙氨酸氨基转移酶升高1例，白细胞计数下降1例。两组患者停药后这些不良反应均自行缓解，治疗组发生率为9．09%(4/44)，对照组发生率为7．69%(3/39)，差异无统计学意义。

表1 两组患者治疗后痰液黏稠度分级及痰量比较

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表3 两组患者细菌清除率比较[例(%)]

3 讨论

HAP是住院患者较为常见的并发症之一，其发病率居医院感染第2位，临床病死率高达20%～50%，是院内感染发生死亡的首位病因[5]。近年来，随着抗生素的不规范使用及病原菌的变迁，细菌耐药菌株明显增多，大大增加了HAP的治疗难度。HAP痰液黏稠、痰量增多及治疗时引流不畅是加重患者病情、甚至引起窒息死亡的一项重要原因[6]。因此，稀释痰液、促痰液排出、抑制痰液分泌对于治愈HAP相当重要。HAP临床治疗在使用抗生素抗感染的同时，还常常增加祛痰药、吸痰及体位引流护理以保障患者呼吸道通畅[7]。因此，HAP患者祛痰剂的选择十分重要。

沐舒坦又称盐酸氨溴索，是一种临床治疗气管和肺部疾病安全、有效的药物，特别是对于预防肺不张、低氧血症、肺部急性损伤等的疗效显著[8]。沐舒坦作为一种黏液溶解剂，可刺激并增加机体肺泡表面活性物质的生成、分泌，降低黏液对气管壁的黏附作用，使痰更容易排出[9];具有保障气道通畅，增强气管黏膜上皮纤毛运动频率、幅度及排送能力的作用，使纤毛黏附黏液的力量减小;可显著改善呼吸系统中分泌物的化学物理特性以及支气管黏膜分泌功能[10]。本研究中治疗组患者治疗14 d后，其痰液黏稠度分级状况明显好转，Ⅰ级所占比例明显提升;其吸出痰量(36．1±8．1)mL 明显优于对照组的(25．3±7．3)mL(P ＜0．05)。这可能与治疗组中增加沐舒坦治疗，促使支气管释放出溶酶体，使痰液中黏蛋白纤维产生断裂，抑制支气管及气管分泌黏蛋白，气道浆液分泌明显增加，溶解黏痰，将黏痰变稀薄，更易咳出及吸出等机制有关。

抗生素治疗效果取决于其在感染局部药物浓度及病原菌的敏感性。已有研究证实，在增加沐舒坦治疗后可显著提高抗菌药物在支气管、肺部的药物浓度，提高抗生素抗感染疗效[11]。沐舒坦与抗生素使用具有协同作用，可通过增强多种气道、肺组织中的细胞活性物质，提升其化学趋化反应，从而增加抗生素局部药物浓度，提升抗生素的杀菌能力，缩短了其使用时间，预防因抗生素长期使用而合并真菌感染，同时避免了抗生素联合用药[12]。本研究中治疗组患者细菌学清除率为92．42%，较对照组的89．66%高，但差异无统计学意义(P＞0．05)，这可能与纳入病例较少及用药剂量有关。

综上所述，沐舒坦能显著改善HAP患者的痰液黏稠度，疗效确切，可促进排痰，加快细菌清除，且安全性高，值得临床推广。

[1]Li F，Wang W，Hu L，et al．Effect of amhroxol on pneumonia caused by Pscudomonas acruginosa with hiofilm formation in an cndotrachcal intuhation ratmodel[J]．Chemotherapy，2011，57(2):173-180．

[2]周 新，万欢英，朱惠莉．呱拉西林他吐巴坦治疗医院获得性肺炎的多中心临床研究[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2009，8(1):20-22．

[3]American Thoracic Society．Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J]．Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416．

[4]刘 凌，方利洲，傅炜萍．替考拉宁治疗医院获得性肺炎伴肾功能不全的临床疗效和安全性评价[J]．中华医院感染学杂志，2010，20(9):1 307-1 309．

[5]石 赞，土翠瑛，孙 颖．大剂量沐舒坦对老年脑血管病合并反复医院获得性肺炎患者的疗效观察[J]．中国医药导报，2013，10(1):46-48．

[6]陈卫富．布地奈德、硫酸特布他林氧化驱动雾化治疗小儿肺炎40例[J]．中国药业，2013，22(1):65-66．

[7]谢剑锋，邱海波．降钙素原对医院获得性肺炎的诊治价值[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36(2):152-154．

[8]施 红．沐舒坦不同雾化方式治疗婴幼儿支气管肺炎化痰的疗效比较[J]．中国药业，2012，21(3):78-79．

[9]Uchida T，Sugino Y，Hazekawa M，et al．Factors affecting the bitterness intensities of ten commercial formulations of ambroxol[J]．Chem Pharm Bull(Tokyo)，2012，60(8):949-954．

[10]陈劲龙，刘朝晖，谢长江，等．广州地区医院获得性肺炎耐药性监测[J]．中华医院感染学杂志，2007，17(10):1 263-1 265．

[11]Macchi A，Terranova P，Castelnuovo P．Recurrent acute rhinosinusitis:a single blind clinical study of N-acetyleysteine vs ambroxol associated to corticosteroid therapy[J]．Int J Immunopathol Pharmacol，2012，25(1):207-217．

[12]刘丽丽，郭 红，李锦兰．沐舒坦治疗新生儿吸入性肺炎疗效观察[J]．现代中西医结合杂志，2011，20(2):195．