北京市昌平区医院（102200）刘丹丹 陈海燕

女性不孕症的发病率有逐年增高的趋势，其中排卵障碍是目前导致已婚育龄妇女不孕的重要原因之一。通过监测卵泡发育和估计排卵日期，可用于排卵性不孕的诊治。阴道B超能够直接、清晰地对卵泡的形态、数目、大小及排卵情况进行连续动态监测，可显示卵泡发育直至排卵的全过程。根据超声的图像特征判断卵泡的成熟度和是否已排卵，被认为是当前最可靠的监测排卵的方法[1]。我院于2011年1月～2012年12月运用阴道B超对110例不孕妇女进行224个自然周期排卵监测，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年1月～2012年12月因不孕症就诊的110例不孕妇女，其中原发性不孕42例，继发性不孕68例，年龄22～40岁，平均29.5岁；不孕时间2～8年，平均3.8年，月经周期24～60天，近3个月未使用过促排卵药物（包括中药）。110例患者共监测224个自然周期卵泡发育情况，其中原发不孕周期96个，继发不孕周期128个。

1.2 方法 患者在排空膀胱的情况下行阴道B超检查，对每个患者采取连续2～3个周期的监测，一般在月经周期第8～10天开始检查。每个周期的第一次阴超要常规检查子宫及双侧附件区，观察子宫大小、形态、是否畸形、内膜厚度及类型，有无盆腔肿块及盆腔积液、双侧卵巢形态、大小、结构及卵泡数、优势卵泡测量等。以后每2～3天检查1次，观察卵巢区卵泡发育情况并精确测量卵泡平均直径（卵泡平均直径＝卵泡最大切面的前后、上下、左右三条径线的均值），当发现优势卵泡平均直径≥15mm时，改为每天检查1次，预测即将排卵前视具体情况可每天检查2次，直至成熟卵泡破裂消失为止。若发现为卵泡囊肿或卵泡未破裂黄素化（LUF），则监测到下次月经来潮后或直至囊肿消失。对于发现有正常排卵周期的患者，正确指导患者选择最佳受孕时机。患者均详细记录每次检查结果及周期结局。

1.3 卵泡成熟及排卵指征 成熟卵泡的特点[2]：卵泡直径在18～24mm，卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰，张力大，有时可于优势卵泡内壁见到一金字塔形回声，即卵丘。卵泡位置移向卵巢表面，见一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出。已排卵的特点[2]：①卵泡消失或缩小，内壁塌陷。②在缩小的卵泡腔内有细弱的强光点回声，继而腔穴扩大，并有较高的回声，提示有早期黄体形成。③子宫直肠窝内有少量液性无回声区。只要前两项中的一项即可诊断。

1.4 判断标准 按照梁晓[3]卵泡发育类型进行分类判断：①正常卵泡排卵：优势卵泡直径＞18mm后突然消失或明显缩小，卵泡边缘明显模糊，部分于子宫直肠窝出现游离液体。②小卵泡排卵：优势卵泡直径＞14mm，但＜18mm，排卵征象与正常卵泡相同。③双卵泡或多卵泡排卵：在同一周期有2个或2个以上优势卵泡同时破裂。④多囊卵巢（PCO）排卵：有月经稀发，双侧卵巢的卵泡数＞12个，有优势卵泡发育并排卵。⑤无排卵周期：优势卵泡直径＜14mm时萎缩或无优势卵泡形成，透声差，宫颈粘液、基础体温变化不明显。⑥卵泡未破裂黄素化（LUF）：卵泡发育至直径18mm左右体积不变或继续迅速增大，囊壁逐渐增厚，无排卵，内部有网状回声。

1.5 统计学处理 采用χ2检验。

2 结果

2.1 盆腔检查结果 110例不孕症患者于监测排卵前常规超声检查显示：子宫及附件无异常45例，子宫不完全中隔5例，子宫肌瘤7例，子宫腺肌症6例，输卵管积水5例，多囊卵巢26例，卵巢巧克力囊肿5例，卵巢单纯囊肿6例，子宫内膜回声异常35例。其中34例有两种及两种以上病变。

2.2 卵泡发育监测结果 152个周期卵泡发育正常并可见排卵征象（包括正常卵泡排卵142周期和多囊卵巢排卵10周期），占67.86%，以优势卵泡消失为主要表现。无排卵周期24个，占10.71%，其中有多囊卵巢周期13个（6例患者）。继发不孕周期和原发不孕周期的卵泡发育类型构成比比较差异有统计学意义（P＜0.05），(χ2＝14.34，P＝0.006)。在继发不孕周期中，正常卵泡排卵构成比高于原发不孕周期（P＜0.05），（χ2＝4.63，P＝0.031）；在原发不孕周期中，无排卵周期构成比高于继发不孕周期（P＜0.05），（χ2＝8.99，P＝0.003）。而其他卵泡发育类型二者发生构成比无差异（P＞0.05）。本组22个黄素化囊肿周期经随诊复查，14个周期于下次月经周期中消失，7个周期持续至2个月经周期后消失，1个周期持续至3个月经周期后消失。见附表所示。

附表 卵泡发育监测结果

3 讨论

3.1 阴超监测排卵的优点 不孕症病因复杂，卵泡发育的监测、有无正常排卵对查找不孕症的病因起着至关重要的作用。目前超声检测与内分泌检测和功能试验一样被用于评估卵巢储备功能[4]。阴超具有操作简单、安全无创、直观性好、重复性强和便于连续观察等优点，目前已成为监测卵泡发育的重要手段。通过动态观察卵泡生长发育成熟情况和是否排卵，可以对不孕症患者作出病因诊断及指导促排卵用药。对于月经周期规律、子宫输卵管无器质性病变的已婚妇女，运用阴超监测卵泡发育情况，确认其有无优势，是否排卵及预测排卵时间，可以为临床对症治疗和指导夫妻生活提供可靠依据。

在原发不孕周期中，无排卵周期构成比高于继发不孕周期（P＜0.05），考虑无优势卵泡形成为原发性不孕症的主要原因。此外，在所有周期中，小卵泡排卵和卵泡未破裂黄素化（LUF）合计48例，占21.43%，这两种征象也是排卵障碍性不孕症的常见原因，经阴道超声对其有特殊诊断价值。如不做B超监测，小卵泡排卵的临床诊断较为困难，因为小卵泡排卵患者通过内分泌测定或内膜活检不能发现异常改变[5]，因此，超声监测卵泡发育是目前诊断小卵泡排卵的唯一方法。LUF通过其他方法检查亦难以发现，其超声图像表现为卵泡发育、成熟，但无排卵，由于其月经周期基本规则、基础体温双相、宫颈黏液黄体期可见椭圆体等临床表现与排卵者相同，故常常被误认为有排卵，只有阴道B超检查才能明确诊断。所以，阴道B超监测排卵比其他方法更准确、更可靠。此外，阴道B超监测卵泡发育同时还可发现子宫及附件病变，如子宫畸形、子宫肌瘤、卵巢巧克力囊肿等，具有其他监测方法无法比拟的优点。

3.2 排卵预测 预测排卵是B超监测不孕妇女卵泡发育情况的一个重要环节，也是女性不孕症治疗过程中不可缺少的环节，预测排卵的准确与否直接影响临床治疗的成功率。过去直接用卵泡的大小预测排卵的方法已证实不够准确，因个体之间成熟卵泡大小变动范围较大，且每个人都有自己的卵泡发育型，故单以卵泡直径的大小作为预测排卵指标是不可靠的。

文献报道[6]，超声显示发育成熟的卵泡有卵丘时，提示在36h内会排卵，显示卵泡周围有低回声晕时，提示在24h内会排卵，显示卵泡内壁边缘呈锯齿状改变时则提示在6～10h内排卵。本组根据成熟卵泡的特点，预测2天内排卵的准确率为77.01%（134/174）。

3.3 阴超监测排卵的注意事项 超声监测卵泡必须连续观察3个月以上月经周期，才能判断有无卵泡发育及排卵。因月经规律的育龄妇女中大约有15%～30%的周期为异常周期，其中大部分异常周期属偶发，偶发者多无临床意义[7]，故不能仅凭个别异常周期为诊断依据，发现异常周期后应重复监测1～2个月经周期再做结论。

卵泡的大小与卵泡成熟有密切关系，最大卵泡直径在18～25mm时，妊娠率会显著提高，过度增大的卵泡常会出现卵泡老化或闭锁现象，所以用药诱导排卵治疗过程中，要密切观察卵泡发育情况，要掌握时机，勿过早或过迟给药，一般以卵泡直径20mm左右为最佳HCG给药时间，可促使卵泡最后成熟，提高排卵成功率[8]。持续的无卵泡发育或无成熟卵泡，双侧卵巢内无卵泡或一侧卵巢仅见2～3个直径小于3mm的卵泡，回声增强，则提示卵巢功能不全，可对其进行药物促排卵治疗。因卵泡囊肿或黄素化囊肿属生理性囊肿，会自行消失且可能与精神心理、内分泌失调、局部病变及药物应用等因素有关，应动态监测阴超，观察囊肿的变化，尤其囊肿小于20mm时，既要与卵泡区分，又不能误诊为卵巢囊肿。因此提示临床遇卵巢囊肿应仔细询问病史，多次观察后再行治疗。

此外，超声检测卵泡大小时必须排除有关技术因素，最好一个周期内专人监测，保证其测量值的准确性，卵泡越接近成熟监测越应紧密，一般在排卵前2～3天每日监测1～2次，尤其对于需排除小卵泡排卵的不孕症患者，每日监测次数愈多，误差越小。