天津市中心妇产科医院（300100）高阳

宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithel neoplasia，CIN）是与宫颈浸润癌相关的一组宫颈病变。CINⅢ被视为癌前病变，包括重度异型和宫颈原位癌。治疗方法通常采用宫颈锥切术。其术后病理学切缘阳性被认为是CIN病变复发或持续的一个重要危险因素，如何进行下一步处理是困扰临床医师的一个难题，本研究对冷刀宫颈锥切术后二次手术的32例CINⅢ病例进行临床分析, 讨论宫颈锥切术后切缘阳性病例的合适处理方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2012年1月1日～2014年1月1日我院收治的CINⅢ并接受冷刀宫颈锥切术的患者375例。其中术后病理切缘阳性补充二次手术的患者32例（8.53%），均为已婚妇女，平均年龄48.75（31～59）岁。

1.2 CINⅢ的诊断：均行阴道镜下宫颈多点活检+颈管搔刮术，依据病变细胞几乎占据2/3层以上或全部上皮细胞层，核质比显著增大，核分裂象多，无极性。即宫颈重度异型及原位癌。所有病理检查均由专业病理医师做出诊断。

1.3 宫颈锥切术：32例患者首次治疗均采用冷刀锥切术，切除范围：病灶外0.5cm，锥切高延伸至颈管2～2.5cm，切除宫颈送病理，7～8天后病理回报，1～2个月后进行再次手术。

2 结果

2.1 32例病例中表现为宫颈光滑2例（6.25%），轻度糜烂5例（15.63%），中度糜烂10例（31.25%），重度糜烂15例（46.87%）。

2.2 32例病例均为切缘阳性，外切缘阳性18例（56.25%），内外切缘均阳性3例（9.37%），内切缘阳性10例（31.25%）。

2.3 全部32例病例（CINⅢ）术前诊断宫颈鳞状上皮重度异型30例；宫颈鳞状上皮原位癌2例。以上均行冷刀宫颈锥切术。术后病理诊断：宫颈鳞状上皮重度异型21例；宫颈鳞状上皮原位癌7例；宫颈癌IA1期2例；宫颈癌IB1期2例。

2.4 再次手术方式：21例宫颈鳞状上皮重度异型6例行全子宫切除术，15例行筋膜外全子宫切除术；7例宫颈鳞状上皮原位癌1例行全子宫切除术，6例行筋膜外全子宫切除术；2例宫颈癌IA1期均行筋膜外全子宫切除术；2例宫颈癌IB1期行广泛全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结切除术。

2.5 再次手术后的病理结果 补充手术后标本中有19 例无病变（59.37%），3 例降级（9.37%），3例升级（9.37%），7 例与术前病理相符（21.87%）。切缘阳性的病灶残存率为40.63%。见附表。

附表 锥切术后与再手术后病理比较

3 讨论

3.1 宫颈锥切术后切缘阳性的意义 有报道切缘阳性者60～82%有残存病灶，而切缘阴性者仅8～24%。本组资料显示切缘阳性的病灶残存率为40.63%，说明宫颈锥切术后切缘阳性有一定的病灶残存率，后续处理问题值得考虑。国外研究发现，CIN切缘阴性复发率2.6%，阳性者为19.4%（P＜0.001）。宫颈内切缘阳性的患者复发率比宫颈外切缘阳性高，预后较差。综上所述，宫颈锥切术后切缘状态判定宫颈疾病预后的一项重要因素，提示我们应慎重考虑下一步应如何治疗。

3.2 宫颈锥切术后切缘阳性的相关影响因素 Ulrich[1]等研究了411例行宫颈锥切术的病例，术者分为低至高级别医师3个等级，结果显示切缘阳性率分别为16%、22%和5%（P＜0.001），认为术者的手术专业程度直接影响术后病理学边缘的状态。国内有研究表明锥切术后切缘阳性主要与CIN病变范围较大或病变严重不易完全切除有关[2]。戴志琴等[3]报道肉眼病变累及宫颈范围越广，发生病变残留的可能性越大。本组病例中宫颈中、重度糜烂占78.12%，宫颈病变范围大， 手术切净困难。以上提示临床医师术前充分评估病变范围，对于肉眼宫颈病变范围大的患者，手术时要仔细，提高手术技术水平，降低宫颈锥切术后的切缘阳性率，即降低宫颈病变的复发率。

3.3 宫颈锥切术后切缘阳性后续治疗的选择 CINⅢ患者行宫颈锥切术是标准治疗方式。可是术后切缘阳性如何选择治疗方式，严密随访、重复锥切、还是切除子宫，一直困扰着临床医师。有报道CINⅢ锥切术后切缘阳性的患者应用HPV和宫颈细胞学检查是随访的最可靠方式。HPV-DNA可以用来监测是否残存CIN，以协助确定是否需要进一步处理。对于切缘阳性患者，如果治疗后HPV阴性，则残存病灶的风险可以忽略。对于边缘为CINⅢ级者可重复锥切，但难度大，易出血，术后恢复慢[4]。有研究表明[5]，CINⅢ患者以宫颈外切缘阳性为主，占74.6%（88/118），同级别病灶残留的可能性较低，可以严密随访；而存在镜下浸润及颈管缘阳性的病例高度提示存在残留病灶可能，应考虑补充二次手术。本组32例CINⅢ患者锥切术后，28例仍为CINⅢ，以外切缘阳性为主，均选择了切除子宫，根据术后病理，16例无病变，因此对于锥切术后切缘阳性的CINⅢ患者是否均切除子宫值得探讨。

从目前文献及本组资料分析，笔者认为应根据患者的实际情况，采取个体化治疗。锥切病理为宫颈浸润癌，应按浸润癌规范化治疗。对于外切缘阳性CINⅢ级或有强烈生育要求的患者可严密随访，随访内容包括HPV-DNA、TCT、阴道镜及组织学检查，异常者，可仅行重复锥切，对于年龄较大、无生育要求、随访条件差、内切缘阳性的患者，建议行筋膜外全子宫切除术。