祝仰东, 罗 赛, 刘 洋, 郝立君

论 著

改良中面部除皱术在临床中的应用

祝仰东, 罗 赛, 刘 洋, 郝立君

目的探讨改良中面部除皱手术的方法，以及手术要点与优势。方法对43例面中部皮肤及软组织松弛的女性，采用颞部“W”形+耳前倒“L”形切口，在皮下和SMAS筋膜之间分离组织间隙达到设计范围，并在耳前纵向解剖分离一“舌形”SMAS筋膜瓣，大小约2.5 cm×1.5 cm；将筋膜瓣掀开，在SMAS筋膜前侧断缘，斜向上45°对位拉紧缝合，使口角上提，鼻唇沟变浅；再将预制的SMAS筋膜瓣向上提紧，缝合固定于颧弓处；下颌缘及部分颈部皮肤上提，去除颞部及耳前多余皮肤并缝合固定。结果本组共43例患者，术后随访3～18个月，鼻唇沟明显变浅，下颌缘及颈部形态清晰，效果满意。结论采用改良中面部除皱术能有效改善口角、鼻唇沟、下颊部及部分颈部的皮肤松弛，同时手术切口张力小，瘢痕不明显，位置隐蔽,且术后皮肤紧致、弹性好，表情自然，值得临床推广应用。

中面部除皱； SMAS筋膜瓣； “W+L”形切口

在面部年轻化手术中，对中面部及下颊部的处理一直是整形手术的难点和重点。如何在面部老化手术中达到较小的创伤和满意的术后效果，是整形医师追求术式改良的动力。自2012年2月至2013年11月，我们对43例面部皮肤松弛的患者采用颞部“W”形和耳前倒“L”形切口，SMAS筋膜瓣多方位紧缩、悬吊、固定的方法，使面中部及下颊颈部松垂皮肤提拉紧致，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共43例患者，均为女性；年龄42～55岁。患者均存在颞、颊及颈部皱纹进行性加深，皮肤弹性下降、松垂，眼周、耳前、口周皱纹增多且较深，尤其面部表情活动时，皱纹明显增多，鼻唇沟显著且延伸至口角水平以下，下颌缘轮廓欠清晰。

2 方法

2.1 术前设计 设计颞部、耳前“W+L”形切口线，并标记剥离范围见图1。

2.2 操作方法 采用0.75%利多卡因+1∶20万肾上腺素行局部浸润麻醉。沿设计线切开皮肤至皮下组织，在SMAS筋膜浅层剥离组织至标记范围的边缘，于耳垂、耳屏前0.5 cm处，将SMAS筋膜分离制作一纵向“舌形”瓣，约2.5 cm×1.5 cm;掀起该筋膜瓣(SMAS瓣不应过薄，以带少量脂肪为佳)，用3-0慕丝线将前侧断缘的SMAS筋膜斜向上45°拉紧，并将松垂的筋膜组织复位缝合，使口角上提，鼻唇沟变浅;再将预制的SMAS筋膜瓣向上外侧提拉，用3-0慕丝线将其缝合固定于颧弓处(图2，3)；再将颞部的SMAS筋膜和松垂的颧脂肪垫斜向上拉紧，缝合固定于颞肌筋膜处；根据皮肤弹性，切除颞部及耳前多余皮肤，宽度为1.5～2.0 cm；彻底止血后，用4-0可吸收线行切口间断皮内缝合，颞部皮肤切口用6-0丝线间断缝合(图4)，耳前皮肤采用拉合胶确切粘贴。对侧同法。以纱布、棉垫、弹力绷带、弹力网套适度加压包扎,固定3 d后拆除换药，7 d拆线。

3 结果

本组共43例患者。术后随访3～18个月，其外眼角及口角明显上扬，鼻唇沟变浅，下颌缘及颈部形态清晰可见，皮肤光亮紧致有弹性，面部表情自然，手术瘢痕不明显。患者均对术后效果满意(图5)。

4 讨论

人面部组织的老化，受多种因素的影响[1-2]。目前较为常用的除皱手术为第3代手术的改良术式[3]，其中对SMAS筋膜的处理较为重要。Citarella 等和Barton 将SMAS的处理方法分为SMAS折叠术及深部SMAS推进术，包括低位、高位SMAS技术[4-5]、复合除皱术[6-7]、短瘢痕除皱术[8-9]等。目前，额部除皱术主要通过额部悬吊的方法(内窥镜/非内窥镜)进行;对额部皱纹较为严重者则采用传统的发际内冠状切口手术。对于颈部的处理主要采用吸脂及颈阔肌折叠的方式。而对中面部年轻化的手术，由于切口的局限性，难以有效地改善中面部老化的形态，如鼻唇沟加深、口角下垂、下颌缘处皮肤松垂等。常用短瘢痕除皱术及颊颈联合除皱术。颊颈部联合除皱术，虽然术后效果明显，持久性佳，但由于联合手术创伤较大，恢复时间长，切口瘢痕较长等问题,患者难以接受。短瘢痕除皱术主要有外侧SMAS筋膜瓣切除[8，10]小切口面部提升和小切口颅骨悬吊面部提升术(minimal access cranial suspension Lift, MACS)两种[11-14]。前者主要通过在腮腺前缘平行于鼻唇沟之上部位做一个条形的SMAS切除，沿垂直于鼻唇沟的矢量方向进行复位提拉；后者主要采用荷包缝合的方式行SMAS筋膜瓣折叠。两者短瘢痕手术方法各有其优缺点。SMAS小切口面部提升手术的时间较MACS手术时间长，因此，术后有较明显的疼痛[15]，但两者术后效果无明显差异。其优点是枕后及耳后均无瘢痕。两种术式均未进行SMAS筋膜的悬吊，因此，存在手术效果的持久性，以及下颌部、颈部的皮肤松垂改善不明显等问题。

图1 颞部、耳前切口线设计图2 形成SMAS筋膜瓣图3 悬吊SMAS筋膜瓣图4 术后即刻侧位图5 改良的中面部除皱术前后对比 a.术前正位 b.术后6个月正位 c.术前斜位 d.术后6个月斜位

Fig1 Design of the temporal and preauricular incisions.Fig2 Formation of SMAS-flap.Fig3 Suspension of SMAS-flap.Fig4 Lateral postview immediately.Fig5 Comparison between preview and the postview of modified facial rhytidectomy. a. frontal preview. b. frontal postview at 12 months. c. oblique preview. d. oblique postview at 6 months.

中面部的神经走行较复杂[16-18〗，因此，其手术一直是面部年轻化手术的重点和难点。笔者在传统的颞部、中下面部手术的基础上，结合短瘢痕除皱术，采用颞部小切口联合中面部SMAS筋膜断端复位、悬吊加垂直悬吊的技术来改善患者的中、下面部形态，效果理想。关于筋膜组织的悬吊方法，我们采用SMAS筋膜切缘断端斜向上45°复位缝合，预制耳前纵向SMAS瓣垂直悬吊于颧弓处，这样既保留了原有手术将颞部和颊部筋膜斜向上方提拉，又达到了眼角和口角上扬，鼻唇沟和眼周皱纹变浅的效果。同时由于SMAS筋膜与皮下软组织的连续性，在进行SMAS瓣垂直悬吊时，下颌缘处筋膜及颈阔肌也有所牵拉，这对下颌缘处松垂皮肤及部分颈横纹的改善至关重要。

传统的除皱手术方法是将颞部切口选择在发迹内，手术入路长，而且术后会造成发际线后移。我们采用颞部发际缘“W”形切口，分散了切口纵向张力，切开时斜向前下45°，这样可以保留切口近端的部分毛囊，在术后3～6个月，切口前可长出部分毛发，从而保证了切口的隐蔽性，且无明显的发际线后移现象，易被患者所接受。其优点：①手术创伤小，术后恢复快。②瘢痕短。③避免了发际线后移及因耳垂处恢复期牵拉导致的“精灵耳”畸形。④耳后无瘢痕。⑤将SMAS筋膜瓣分离悬吊，持久性佳。同时将SMAS瓣提取后，其断端采用复位缝合的方法，能明显改善鼻唇沟加深。⑥采用鬓角处高位横行切口，垂直矢量提紧缝合，使中下面部及颈部皮肤提拉明显。

总之，本术式对于改善面部年轻化效果较理想，避免了颞、颊、颈部联合手术而造成的创伤大、恢复时间长、并发症多等缺点，同时弥补了短瘢痕除皱术对下颌缘及部分颈部改善以及持久性欠佳的不足，适合于临床推广应用。

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Applicationofamodifiedmidfacerhytidectomyinclinicalpractice

ZHUYang-dong,LUOSai,LIUYang，etal.
(PlasticandCosmeticCenter,TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

ObjectiveTo investigate the operative method of a modified midface lifting and discuss its surgical procedures and advantages.MethodsW-shaped incision in the temporal area and inverted L-shaped preauricular were applied in 43 cases of midface skin and soft tissue relaxation. The undermining between subcutaneous plane and SMAS was carried to the region defined, form a tongue shape SMAS-flap (size was about 2.5 cm×1.5 cm) by longitudinal dissection pretragal. The fascia flap was lifting to present the edges of SMAS, then the edges were sutured by oblique upward reapproximation at 45-degree angles to make the sagging angulus oris up and the nasolabial fold superficial. The formed SMAS-flap was sutured upward to zygomatic arch to lift the madible and cervical skin, the temporal area and preauricular unnecessary skins were excised.ResultsThis technique was used in 43 patients with 3 to 18 months follow-up, producing effective satisfactory results with smooth nasolabial crease, tighting the jowls and neck skin.ConclusionApplication of this innovative technique of a modified midface lift largely in correcting the laxity of skin around mouth, nasolabial fold, jowl and part of the neck, Mcanwhile, incision tension is moderated and the consequent scar is unnoticeable, and postoperative skin has good elasticity and natural looking, which is worthy of being recommended in clinical practice.

Midface lift; SMAS-flap; “W+L”-shaped incision

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.018

R622

A

1673-7040(2014)05-0307-03

2014-03-09)

150001 黑龙江 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院 整形美容中心

祝仰东(1984-)，男，黑龙江人，硕士研究生.

郝立君，150001，哈尔滨医科大学附属第一医院 整形美容中心，电子信箱：lijunhao368@163.com