向可佳，向燕卿，陈 路

（1.重庆市万州区第五人民医院骨科，重庆 404020；2.重庆三峡医药高等专科学校临床医学系，重庆 404120；3.川北医学院附属医院骨科，四川 南充 637000）

近年有研究认为对骨折患者手术中没有进行重建侧柱支撑是固定失败的主要因子之一［1，2］。基于此，我们采用钢板锁定治疗260例肱骨近骨端骨折患者，治疗后进行随访，以对不同支撑重建对锁定钢板固定治疗肱骨段近端骨折的稳固性和对恢复的影响进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年10月～2013年10月收治的肱骨骨折患者260例，其中男92例（35.4%），女168例（64.6%），年龄17～87岁，平均年龄（56.1±6.8）岁。受伤原因：摔倒致伤192例，交通事故伤34例，高处坠伤22例，运动扭伤16例，其他原因致伤16例。使用Neer进行骨折分类：外科颈或解剖颈部二部分骨折112例，三部分骨折114例，四部分骨折44例。受伤到手术时间2～15天，平均4.5天。

1.2 治疗方法 首先对于患者的受伤部位进行临时固定，手术之前依据患者骨折类型选用合适的麻醉方式［3，4］，使用臂丛神经阻滞麻醉或者全身麻醉等，取仰卧位。之后使用胸大肌－三角肌间隙入路，在手术中尽可能保护骨膜以及周围软组织。经皮使用1～3根克氏针进行固定。选用合适的钢板后，通过隧道把钢板置入受伤部位处（钢板置于结节间沟外侧的5mm，大结节顶点下方的8～10mm处）。在放入锁定螺钉时，控制好钻孔的深度，透视后选择较为适合的螺钉（一般是肱骨头软骨下骨（距离关节面5～8mm处）。近端锁定螺钉时，可以在30度角内选择较为合适的方向。手术后正常置入引流管。确定后，对切口部位进行清洗以防感染，之后缝合。依照患者在受伤后的X光片，按肱骨近端内侧柱支撑重建情况进行分组：A组纳入在肱骨近端处内侧骨皮质解剖复位重建肱骨近端内侧柱支撑患者120例，B组纳入至少2枚螺钉置入肱骨头内下方的软骨下骨，重建内侧柱支撑患者24例，C组纳入使用1枚螺钉重建肱骨近端内侧柱支撑，常用于粉碎性骨折、骨缺损以及复位不良者患者34例，D组纳入没有获得重建支撑肱骨近端内侧骨皮质为解剖复位的患者82例。4组患者的一般资料以及在病情上的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1、2。

表1 4组患者基线资料比较（n，）Table 1 The general information

表1 4组患者基线资料比较（n，）Table 1 The general information

组别 n 性别 损伤侧别男 女年龄（岁） 左 右受伤至手术时间（天）A组120467454.5±12.86060 4.3±2.3 B组 2481655.4±12.71212 4.5±1.4 C组 3482659.7±15.11816 4.2±2.8 D组 82305257.5±13.24834 4.6±2.9 t 1.32 0.94 0.77 1.43 P 0.72 0.42 0.86 0.25

表2 4组患者致伤原因及骨折分类比较（n）Table 2 The causes of injury and fracture

1.3 术后锻炼 所有患者的患肢在手术后需使用颈腕带吊半个月。手术1天后医师应该指导病人适当摆动肩部进行运动，也可进行手腕和手肘的活动。在手术后的1～3周，按照患者钢板固定的稳固程度，适当进行肩背部主动及被动活动；术后1个半月，患者慢慢以主动活动为主，并开始练习正常活动。手术后3个月，患肢基本可以负重。

1.4 随访和评价准则 患者手术的第二天进行X光照射，同时在手术之后的1、2、4、6、9及12个月以及此后每隔6个月进行电话随访，主要了解和记录患者恢复情况，并拍X光片。评定时主要根据患者病情，对肩关节Constant［5］评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、影像学资料和并发症情况。肱骨头内翻角＝术后颈干角—最后一次随访颈干角。

1.5 统计学方法 数据用SPSS 18.0软件进行分析处理，计数资料用表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

260例患者手术时间为40～158min，平均时间为79.1min，均进行12～42个月随访。患者骨折愈合时间8～24周，平均14.6周。肩关节Constant评分42～98分，平均得分75.2分，总优良率65.4%（170／260例），VAS评分0～9分，平均得分2.2分；患者并发症发生率为17.7%（46／260例），二次手术率为6.9%（18／260例），结果见表3、4。

3 讨论

目前，随着高能量损伤如车祸、高处跌落伤发生率增高，肱骨骨折临床较为常见。骨折后，疼痛、功能障碍，若治疗不及时，或者手术效果欠佳、骨折固定效果欠佳，严重影响骨折端愈合及术后恢复。随着技术、理念逐渐发展，相关治疗所用内固定及支撑重建已逐渐发展。近年来，治疗这种肱骨近端骨折时，经常采用切开复位锁定钢板再进行固定。这种治疗方法固定时稳固性较好，成角比较固定对肩袖的伤害比较小，但如肱骨头内翻、移位，螺钉松动或穿透肱骨关节面等，也可能破坏骨膜和血运，因此患者需要更久来恢复。通常采用切开使用普通钢板来固定治疗骨折患者，导致患者无法进行合适的锻炼，这样会影响患者体内的血液的循环速度，肌肉和组织会有收缩现象［6，7］，也可能引起其他的疾病。而锁定钢板具有更高的扭转功能［8，9］，角度的稳定性不但可以减少螺钉松动推出的可能性，更大大增加了稳固的效果。

表3 两组患者骨折愈合时间、术后肱骨颈干角、肱骨头内翻角度及内翻角＞5°者对比（n，）Table 3 Therapeutic effect of the patients

表3 两组患者骨折愈合时间、术后肱骨颈干角、肱骨头内翻角度及内翻角＞5°者对比（n，）Table 3 Therapeutic effect of the patients

组别 n骨折愈合时间（周）术后肱骨颈干角（度）肱骨头内翻角度（度）内翻角超过5°（n）A组82 14 10 6 8 B组16 4 2 0 2 C组20 6 4 2 2 D组54 10 6 8 4 t 17.94 2.13 3.29 24.32 P 0.00 0.08 0.00 0.00

表4 两组患者治疗效果对比（，×10－2）Table 4 Therapeutic effect of the patients

表4 两组患者治疗效果对比（，×10－2）Table 4 Therapeutic effect of the patients

并发症情况 二次手术率A组组别 nConstant评分（分）VAS评分（分）8281.3±12.81.5±1.9 11.8 5.1 B组 1675.7±9.81.7±1.7 16.5 8.3 C组 2069.8±12.42.6±2.3 23.3 6.0 D组 5467.6±11.83.2±2.3 26.6 12.1 t 11.90 22.25 4.06 1.43 P 0.00 0.00 0.23 0.63

锁定钢板治疗肱骨骨折是一种新型的骨折治疗手段。传统的治疗方法主要是采用钢板进行固定到骨面，但是患者的骨膜却受到破坏，从而影响患者的恢复。而这种新型的治疗手段不仅能更好的固定，也不会对患者造成其他伤害，这就能加快患者更快的恢复［10～12］，不会出现反复和并发症。

肱骨骨折治疗中，肱骨近端内侧柱支撑重建对骨折愈合、增强稳定性，以及提供肱骨头有效支撑具有重要意义。有效支撑可减少螺钉与骨质接触面应力，且可分担部分内翻应力，可有效避免手术后恢复期肱骨头内翻、塌陷，避免手术失败、骨折愈合不良结局。肱骨近端内侧骨皮质解剖复位为重建支撑的重要方法之一，可提供较佳生物力学稳定性，骨皮质解剖学复位具有多方面优势：骨皮质相互接触时，相互间摩擦力等均可增强内固定稳定性，并具有增强抗旋转能力。多枚螺钉置入重建支撑方法临床应用较广，手术操作较易实现，且不必大范围剥离周围软组织以及牵开骨折块，相对于其他内固定重建方式，支撑稳定，符合生物力学稳定性，且对于内侧粉碎性骨折或者内侧骨皮质较难复位时，使用多枚内侧支撑螺钉重建肱骨近端内侧柱支撑，可以大大增强稳定性。单枚螺钉置入临床也有所应用，对于支撑重建有一定意义。本研究分析了不同支撑重建方式术后恢复情况，采取多枚螺钉重建效果更佳，符合生物力学稳定性，促进骨折愈合。

4 结论

重建肱骨近端内侧柱支撑对于锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折固定性好，能够减少骨头内翻。而肱骨近端内侧骨皮质支撑疗效比较稳定，固定性以及临床效果都较好，所以，在手术中尽量使用这种方法。而当发生粉碎性骨折或者骨皮质较难复位时，可以采用多枚螺钉固定，疗效更佳。因此不同部位的侧位支撑对于肱骨治疗疗效有着很大的影响。

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