李峥

一、医疗事故因果关系概述

医疗行为民事责任承担中的因果关系有其自身的特点，因果关系在医疗过失诉讼中具有特别重要的意义。更由于医疗技术的高度专门性特点与医生具有的适度裁量权，使因果关系具有不同其它类型诉讼中的因果关系的一些特殊性。在一般的侵权行为中，加害行为和损害结果之间的事实的因果关系大多比较明了，但在医疗过失诉讼中事实因果关系的判断并非易事。医疗属于高度专门的技术领域，依一般的经验很难对事实的因果关系下判断；而且医学至今仍存在不少疑难问题，加之医疗过程中出现的患者个人特异体质问题，都为事实因果关系的判断增加了难度。

在法律上所谓的因果关系是指对历史事实原证明。它不以科学的证明为必要，但在医疗诉讼中由于医疗技术具有高度的科学性，使得医生一方常常引发科学论争。对此以往的裁判中法院采取如下态度：民事诉讼裁判的目的是为了对当事人的纷争加以公平解决，其因果关系证明不以科学的证明为必要。从而摆脱了医疗科学证明复杂性对诉讼的影响。近年来一些新型侵权行为不断出现，在这类侵权行为中，若要求被害人负担原有的举证责任将他们处于必然败诉的境地。因此法学界对此情形产生了许多新的因果关系理论，包括盖然举证说、事实上之推定说、证据优越说、举证责任转换说因果关系等理论。这些理论也逐渐在医疗过失诉讼中被采用，其中占据最重要的地位是盖然性因果关系理论。依该理论：“被害人只需对因果关系存在的盖然性加以举证，而相对方的反证必须作出因果关系不存在的证明方可。”盖然性因果关系理论是应实践中诉讼的具体要求而产生出来的，目前这一理论的具体内容仍在不断发展与完善之中。该理论将为克服一些特殊类型诉讼中被害人过重的举证负担提供更完美的解决方法，这一点值得法学界与司法界共同探讨。

二、医疗事故中因果关系的判定标准

对因果关系理论的研究，是为了给司法实务中的因果关系认定提供理论上的指导，因此应为因果关系的主观认定建立客观标准。该标准包括两个方面：一是客观事实认定的标准，即揭示认定违反义务行为与损害结果之间事实上存在因果关系的一般规律。二是法的价值得在其中作用程度的标准，即确立允许法的价值判断对该事实状况进行相应限缩或扩张的统一尺度。在事实因果关系认定中，单一式因果关系适用必要条件理论，复合式因果关系适用实质要素理论。

医疗行为因果关系的表现形式有以下几种：

1、一因一果关系。指原因和结果均为单数，原因为行为人的单个加害行为，结果为受害人单纯的损害后果。在这种因果联系形态中，可能承担的责任的主体以及该主体可能承担的责任范围都相对简明。表现为某一医师失职行为而致患者死亡或伤残的严重不良后果。

2、多因一果关系。指原因为复数，结果为单数，在医疗事故民事责任中表现为，由两个或两上以上的医师同时过失，共同导致了患者死亡、伤残或其他严重不良后果的发生。

3、连锁因果关系。与多因一果基本相同，但加害行为不是同时发生的，而是前后相继发生的。在这种因果关系中，前行为者与后行为者对不良后果的发生都存在过失，他们的共同行为是严重不良后果发生的共同原因，都应当承担相应的法律责任。

4、异步因果关系。是指严重不良后果的发生是部分行为人在另一部分人过失所致的不良后果的基础上因过失而造成。部分行为人的过失是不良后果发生的直接原因。对于医疗损害诉讼中事实因果关系，是指医疗过失与患者所受伤亡这样的损害后果之间存在引起与被引起的关系。事实因果关系的认定应根据“要不则无”的规则进行，即如果没有该医疗过失，则不会有损害后果的发生。

三、我国医疗事故处理因果关系的认定

实体法权利的实现，必须籍助公平的诉讼程序才能成功。由于医疗行为自身的特点，为了更好的保护受害人的利益。2002年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》正式实施。其中第4条第8项规定：“医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过錯承担举证责任。”这实际是将举证责任倒置适用于医疗事故案。德国著名学者瓦伦道夫认为，举证责任分配的最高原理是正义公平原则，这也是法律追求的最高价值目标，对于一项诉讼行为，举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的责任。迈克尔·贝勒斯所说：“举证责任应由提出争执点的当事人承担，但因为对方当事人有取得和控制证据的特殊条件而由其举证有失公平的除外。”

笔者认为医疗事故案件实行举证责任倒置的理由有三：解决医患纠纷的现实要求，近年医患纠纷主要由于医疗事故的鉴定体制不健全、原告举证困难导致医疗事故案件不能公平解决而引起；由当事人收集证据能力的强弱决定的，医疗事故案件具有特殊性，医疗行为具有较强的专业性，由医院举证更为合理；规范医疗管理秩序的需要，将举证责任转换到医院，有利于医院加强制度管理，强化医务人员的责任心。

《医疗事故处理条例》中关于举证责任分配规定为“医疗机构对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”可见，现行法律对医疗事故应否承担民事责任实行推定因果关系，即只要有损害结果，并符合医疗事故构成要件就预先推定为损害结果与医疗行为间有因果关系。

综上，对因果关系的理论学说的概述和现实中所采的归责原因，以及结合医疗行为自身特点，笔者认为医疗事故案件的因果关系是复杂的，往往出现为一果多因，主观原因与客观原因交织在一起，直接原因与间接原因交织在一起。分析因果关系时，必须注意行为人的行为对发生的危害结果所起的作用大小，程度轻重，分清主要原因与次要原因，来确定行为人的责任。准确的认定因果关系的有无是民事责任归责要件中的重要一环。