文图/《中国医药导报》记者 刘志学 特约记者 胡 洋

2014年6月14 日是第十一个“世界献血日”。这天上午，中国医学科学院阜外心血管病医院（以下简称“阜外医院”）在京宣布成立“无输血心脏外科中心”。据记者了解，阜外医院这一举措，既是为了更好地实现合理用血、节省社会公共资源，为病人提供更优质服务，也是国内医疗机构提高医疗质量、促进合理用血的又一创新性举措。

在接受记者采访时，阜外医院输血科主任纪宏文教授等专家详细介绍了该院组建“无输血心脏外科中心”的学科意义、现实意义和其重要的社会价值等问题。

超7成心脏手术患者不再输血

心脏手术一直都被称为“用血大户”，给人的印象是患者“血流成河”，医生“浴血奋战”，社会公众更是谈及色变。采访中纪宏文教授介绍说：“文献报道也证实：心血管手术异体输血率居所有手术种类之首。目前，我国成人心脏手术平均输血率约为70%，部分医院心脏手术输血率达到100%；即使在医疗技术发达的美国，成人心脏外科手术平均输血率也在45%至50%左右。”

纪宏文教授接着说：“但是，从学术的角度讲，输血——‘异体输血’，其本身就相当于一次异体细胞移植。除增加血源传播性疾病和输血相关不良反应的风险外，异体输血还增加心脏手术患者感染发生率、并发症和死亡率，降低长期生存率。另外，近几年常发生的血液资源短缺问题，也要求医疗机构寻找更多的节流措施。”

“面对心血管手术高输血率的国际难题，自2009年起，我们‘阜外团队’便攻坚克难，积极寻求解决方法，终于找到了破解之术——采取了制定医院心外科围术期输血指征、提高血液回收机使用率、预防应用抗纤溶药、及时诊断凝血紊乱、将单病种用血量作为病房绩效考核指标等多学科参与的综合措施，合理用血工作取得了显著成绩。阜外医院成人外科心脏手术中低水平的输血率及平均用血量均处于国际领先水平。”纪宏文教授进一步介绍说，“目前，成人心血管手术患者异体血输注率已降至26.7%，血浆输注率为18.2%；也就是说，现在到阜外医院做心脏手术，超过7成以上的成人患者整个住院期间不需要输异体血，超过8成的患者不需要输血浆。每年8000多例成人外科手术患者近6000例实现‘无血’手术。与此同时，阜外医院小儿先心病手术团队积极开展无血手术技术，通过体外循环技术改进和综合血液管理措施，婴幼儿手术输血率有显著下降，取得了可喜成绩，15公斤以下婴儿心脏外科‘无血’手术已实现800例。”

“国家队”应该做“国家队”的事

记者了解到，阜外医院院长胡盛寿院士此前曾表示：“合理用血的背后是医疗质量与技术的综合体现。‘国家队’应该做‘国家队’的事。作为国家医疗质量与技术的排头兵，阜外医院多年来始终围绕‘以病人为中心，提供优质安全便捷的医疗服务’这个永恒的主题，强化内涵建设，不断提升心血管手术质量与技术水平。正是在追求高质量与技术创新的大背景下，阜外医院一方面通过多学科综合措施减少病人手术出血，实现不输血；另一方面有效减少病人的术后并发症，相应缩短平均住院日。这既达到了合理用血，节省社会公共资源的目的，同时又为病人提供了优质服务，降低了病人医疗费用，真正体现了高品质与低费用之比最优。这就是我们为什么能实现手术量与日俱增、输血量却逐年递减的制胜法宝。”

而血源紧缺，一直是困扰各级、各地医疗机构的严峻问题。阜外医院党委书记、副院长李惠君教授在该院举行的“无输血心脏外科中心”成立新闻发布会上介绍说：“在北京市血源短缺的情况下，阜外医院从未因缺血而影响任何患者的手术治疗。2011年2月，原卫生部曾召开专门的视频会议，向全国推广阜外医院血液管理经验。”

在采访中记者了解到，胡盛寿院长在剖析此项措施时认为，合理用血的背后是医疗质量与技术的综合体现。这应该从三个方面去解读——

首先，不输血或者是少用血，归根结底是医疗质量的问题。医院具有较高的医疗质量，一方面可以提高诊断水平，控制病人的术后并发症，降低死亡率；另一方面，能够做好手术环节质量监控，减少病人术中出血，实现不输血。而要实现上述内容，关键是要加强医疗质量与技术意识的培养，不断创新医疗质量管理体系。阜外医院便一直持续创新医疗质量管理体系，加大核心制度的督导与评估，强化终末质量监控，重点对死亡、严重并发症病例督导检查，并对抗生素使用、院内感染控制等进行严格管理；采用病房医疗质量月报等形式，强化医疗质量控制工作；建立病房与各级医师技术档案，年终各病房评比硬指标；坚持处方点评制度和医疗核心制度督查。形成了责任明确、分工合作、责权到人的医疗质量控制格局，切实做实了病房的医疗质量控制与管理工作，从而保证了医院的医疗质量与医疗安全。

阜外医院通过机制体制创新，医院医疗工作取得了 “规模与质量”双增长，医疗服务总量及治疗效果达到了国际先进水平。对此，纪宏文教授介绍说，早在2011年，该院外科手术及内科PCI手术已双双破万例，2013年外科手术12000余例，内科PCI手术达3万余例，阜外医院成为名副其实的世界最大心脏病诊断治疗中心，连续几年在原国家卫生部及北京市卫生局举办的医院管理年和医疗质量万里行活动、北京地区十八所三甲医院检查活动中取得优异成绩，此外还在多种医疗质量和医院效率综合评估中，比较综合实力及专科声誉，阜外医院在心血管病、心外科均蝉联第一名。

其次，不输血或者是少用血，最基本的保障是依靠技术创新为支撑。阜外医院是公认的危重抢救例数最多、手术难度最大的医院。一般来说，手术用血的需求量是非常大的。要做到节约用血，临床医疗技术的创新、体外循环设备和回输技术的改进是至关重要的。

纪宏文教授介绍说，针对急危疑难心血管病人在医院就诊不断增加的情况，阜外医院根据患者的实际情况，近几年相继开展了治疗危重心血管病的心脏移植、并体心脏移植、机械心室辅助（人工心脏辅助FW II型首个国产轴流泵）、细胞移植、心肌块移植等新技术，治疗复杂先心病的复杂大动脉转位的双动脉根部调转术、复杂矫正型大动脉转位的半心室矫治术、自体肺动脉瓣二尖瓣位替换术（ROSS II手术）、双向Glenn术等新技术，治疗新生儿肺动脉闭锁、主动脉瓣狭窄、左主干及多支冠状动脉病变及复杂主动脉弓部病变的一站式复合技术新技术，常温非体外循环全胸腹主动脉置换术、球扩支架治疗主动脉缩窄病变手术，以及国内首例经导管主动脉瓣植入术、全球首款可接受核磁共振检查的起搏器植入术、经皮左心室重建减容术、左心耳封堵术等众多介入、影像、起搏器及射频消融术内科领域新技术。这些新技术的研发，更有效地减轻了术后并发症，取得更理想的、符合患者自身特点手术效果。

为了取得更好的节血效果，医院除了创新临床技术外，还积极在体外循环设备和回输技术的改进上下功夫，自主设计并研发的迷你新生儿和婴儿型管路、全程血液回收装置、持续动静脉血气监测仪、脑氧饱和度仪以及改良超滤技术与术中自体血回收和回输技术，均在成人与患儿的手术中运用过，使输血率和输血量大幅下降，节约了血液资源。

纪宏文教授就此介绍说：“胡盛寿院长还认为，这些临床技术创新的实现，其关键在于阜外医院拥有扎实的科研技术孵化基地；特别是心血管领域的三大中心——国家心血管病中心、心血管疾病国家重点实验室、国家心血管疾病临床医学研究中心先后落户阜外医院，为实现医院由单纯的心血管病医疗中心向国家心血管病医疗研究中心的转变，打下了坚实的基础。”

第三，不输血或者是少用血，最根本的保障还在于科学的管理和多学科团队合作。阜外医院把规范临床合理用血提升为 “一把手”工程，制定了 《节约用血操作规程》，包括制定阜外医院心外科围术期输血指征、提高血液回收机使用率、预防应用抗纤溶药、及时诊断凝血紊乱、定期公示病房间和同级医师间单病种手术输血量 （率）比较等具体措施，规范系统科学、合理使用血液（包括血液制品），减少术中失血和不必要的输血来提高手术医生发挥主观能动性，在保证患者安全的前提下，实现“无输血心脏手术”的目标。

阜外医院以此为契机，以“转化医学研究”为目标，在院内进行资源整合，在构建高水平医学研究平台上下功夫，先后搭建覆盖全国22个省市的40个县区级单位的2500余家社区服务中心的高血压社区防治网络、心血管生物资源库共享平台，生物信息检测与分析平台，医学研究数据管理及统计分析平台，持续打造一个全国性心血管病资讯平台——中国心血管病报告和 “国际品牌”会议交流平台——中国心脏大会，以全国开放性平台服务于全国。

纪宏文教授坦言，无输血的适宜技术将借助上述渠道和平台，有望向全国推广，让更多患者享受到无输血手术技术带来的益处。

输血医学已发展成为一门独立学科

在采访中，纪宏文教授解释说：“随着医学的不断发展，输血医学已逐步发展成为一门独立学科。为保证临床安全、有效用血，通过多年的临床实践，我院输血科逐步加强完善了输血实验室标准操作，输血管理质量手册、节约用血操作规程等管理文件，建立了输血科质量管理体系。”

纪宏文教授认为，在以“节约血液资源，改善患者转归”为主要宗旨的“无输血心脏手术”整个环节中，必须采用上文所说的多学科血液管理的“团队作战”。医务处、输血科、外科、麻醉科、体外循环科和术后恢复室、心内科等相关部门各负其责、相互配合。首先制定心脏手术围术期输血指征，外科医师需要加强止血技术和责任心，尽最大努力减少术中和术后失血，麻醉医师应加强围术期血液保护，体外循环医师要采取适宜技术避免血液过度稀释，大力提倡术中自体血液回收技术，术后ICU医师及时诊断和治疗异常出血，医务处和输血科具体负责管理临床科学、合理用血和输血数据统计工作以及单病种输血评价体系，共同形成多学科血液管理的格局。

回顾起阜外医院输血科的历史，纪宏文教授介绍道，该院输血科成立于1981年，自1969年至2007年的38年间，输血科兼具采血和为临床供血的双重职能，经过几代人的不懈努力，该院输血科一直在不断进步。至2014年，输血科职能已经拓展为：为临床及时提供合格的血液（制品）；作为北京市临床输血技术培训基地，培养输血专业人才；开展血栓弹力图和血小板聚集功能检测；依托医院输血管理委员会，具体承担全院心血管手术患者血液管理工作；作为原卫生部临床合理用血试点单位，依托国家心血管病中心这一平台，向全国推广心血管手术患者血液管理经验。

纪宏文教授还介绍说，该院输血科在院领导和医务处的大力支持下，与心外科系统密切协作，自2009年实施综合的血液管理措施，5年期间心血管外科手术量共增长了58.1%，而平均每例心脏手术红细胞用量降低62.8%，平均每例手术血浆用量减少69.0%。成人心血管手术输血率降低60.1%（从70.5%降低到26.7%），血浆输注率降低了 72.1%（从65.3%降低到18.2%）。以2008年的平均用血量测算，阜外医院共节约红细胞82426单位，节约血浆用量10489100毫升。2014年输血科被北京市卫生和计划生育委员会等6部门授予“首都无偿献血工作先进集体”奖。此外，该院输血科还参加了原卫生部临床输血技术规范（2000）的制定工作……

另据记者了解，阜外医院输血科现设有输血前相容性检测实验室、储血室、发血室、资料室，以及血栓弹力图实验室等。装有冷链温控系统，以保障血液的贮存安全。该科目前可以开展的血型血清学实验有ABO血型鉴定、Rh（D）血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛选等。该科在做好临床输血工作的同时，还积极开展教学和科研工作。纪宏文说，“我们参与了国家卫计委 ‘卫生行业科研专项项目’中‘临床有效输血及血液风险控制技术应用研究与推广’的课题研究，目前已在国内核心期刊发表学术论文多篇。”

采访到最后，纪宏文教授感慨地说：“血液是生命的源泉，珍惜每一滴血液，让更多需要的人获得救助，这正是阜外人坚定不移努力的方向！输血安全是输血工作的永恒主题。为确保受血者输血安全，减少血源性感染疾病的输血不良反应，我们大力推广科学合理的输血方式：成分输血和自体输血。阜外医院‘以患者为中心，以质量为生命，以服务为宗旨’，输血科牢固树立‘安全第一，服务临床’的理念，将始终屹立在心血管防治领域的前沿，引领心血管病学科发展，为我国心血管病防治事业的发展，做出更大的贡献，为国家心血管病中心的建设而不断努力！”