李曙光，戴本东

手部外伤在创伤外科中所占比例约10%左右，其中手指指端、指腹、指背损伤造成皮肤软组织缺损尤为多见，传统的修复方法有:邻指皮瓣、鱼际皮瓣、指动脉等。近几年兴起的以指动脉背侧支为血管蒂的指背筋膜瓣，已广泛应用于临床修复手指软组织缺损病人。我科2010－2013年共收治39例49指手指软组织缺损病人，使用指背筋膜皮瓣修复，取得满意疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共收治39例49指手指软组织缺损患者，其中末节指腹缺损21例，中节指腹缺损15例，中末节指腹缺损7例，中节指背缺损4例，末节指背缺损2例。受伤原因:切削伤16例，压砸伤12例，挤压伤12例，撕脱伤6例，热压伤3例。年龄最大为62岁，最小为9岁，平均年龄31.5岁。男28例，女11例。

1.2 手术方法 (1)皮瓣设计:臂丛麻醉成功后，气囊止血带止血下彻底清创，根据创面位置和大小，于缺损的同侧指背部近节或中节设计皮瓣，一般在蒂部带有三角形或矩形皮肤，来防止蒂部受压。皮瓣的旋转点:手指侧方正中线指动脉穿支的穿出点。轴心线:旋转点至掌指关节的桡背侧(或尺背侧)的连线。面:皮瓣的切取平面为伸肌腱膜表面，皮瓣的切取界面是旋转点一侧手指的侧中线到对侧的侧后线，长度不大于4 cm即可。皮瓣的切取面积为2.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.7 cm。(2)手术步骤:首先做旋转点一侧掌侧缘切口，显露指固有动脉，根据穿支位置不同，在确认穿支进入蒂部后，依次切开皮瓣四周，由近侧向远侧在伸肌腱浅面掀起，在切开皮瓣近侧缘时结扎粗大静脉，并高位切断指神经背侧支并标记，分离皮瓣至旋转点，蒂部要保留0.5 cm左右筋膜组织，旋转皮瓣覆盖创面，并在显微镜下将指神经手背支和受区神经行端端吻合术，必要时为防止皮瓣回流不畅，还可将皮瓣远端的粗大静脉与受区静脉吻合。供区取中厚皮片移植。

2 结果

手术后给予活血、保暖、预防感染等处理，皮瓣全部成活，其中2例皮瓣术后2 d出现青紫、肿胀、水泡，给予间断拆线、脱水药物、人工放血等处理，水泡干瘪吸收，青紫肿胀消退，逐渐愈合。我科术后均给予1年时间左右随访，绝大部分皮瓣外形较饱满，质地柔软，无明显臃肿，无冻伤烫伤病史。皮瓣两点间分辨觉为4.5～9.0 mm，平均为6.3 mm。活动自如，未影响平素工作生活。2位患者自诉皮瓣偶有刺痛感，屈伸手指时有少许紧束感。典型病例手术及结果见图1～图6。

图1 术中清创

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 手术结束

图5 拆线

图6 术后3月

3 讨论

手指的软组织缺损治疗目的，不仅仅是闭合创面，更重要的是保留手指长度和良好的外观，是恢复其功能，平复患者心理的必要条件。随着科学的进步，学者对穿支血管的深入研究，用最小的供区损失，修复创面，使很多临床医生开始选择指背筋膜皮瓣修复手指软组织缺损。

3.1 应用解剖 只固有动脉在向远端走行中向背侧发出数支穿支动脉，有关节支、背支、干骺支、髁支等分布于指背及指间关节周围[1]。主要可用于选择做指背筋膜皮瓣的有4支，分别位于近节指骨中间，近指间关节两侧约0.3 cm，远指间关节近侧0.3 cm。

3.2 皮瓣血供的特点 从理论上讲此皮瓣具有三套血供:第一是主要血供指固有动脉指背穿支;第二是指固有神经手背支伴行营养血管;第三是深筋膜血管网。虽然皮瓣的主要血供来源于指动脉背侧支，其余为辅助血供，但指固有神经背侧支的营养血管是保证远距离供血的主渠道，因为其营养血管与穿支血管广泛吻合形成链式血管网，以侧副循环方式供应皮瓣[2]。操作要点:皮瓣的切取点一般选择离创面接近的旋转点，但如果是压砸伤、撕脱伤实际损伤范围较大，往往超过缺损区域，为确保皮瓣有可靠血供，要选择靠近近端旋转点，皮瓣的蒂部要保留足够的筋膜组织，至少要有0.5cm，这样既能保留了皮支和皮神经营养血管的完整性，又利于皮瓣静脉回流。由于本组皮瓣血供属于以侧副循环方式供应，所以皮瓣没有轴型血管皮瓣血供丰富，尤其在皮瓣远端，因此在皮瓣旋转时要注意无张力原则。蒂部表面可携带三角形或矩形皮肤能有效避免血供源受卡压，此类皮瓣术后出现青紫水泡肿胀等，一般均由于张力大，蒂部紧张，造成皮瓣远端供血阻力增大而形成[3]。

综上分析，指背筋膜皮瓣具有操作简单，转移方便，损伤小，修复后质地颜色基本一致等特点，是修复手指皮肤缺损的较好方法。

[1]杨运发，侯之启，徐中华，等.同指中节指动脉背侧皮支皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志，2006，22(5):301-302.

[2]钟世镇，徐长清，周永满，等.皮神经营养血管皮瓣的解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志，1999，13(1):37-39.

[3]陈 政，许亚军，寿奎水，等.近节指背逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2010，26(1):1-3.