黄伏霞

关键词：外感咳嗽；名医经验；鲁承业

中图分类号：R25611 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2014）07-0001-02

鲁承业教授为北京市中医药大学附属护国寺中医医院内科专家，北京市第四批老中医药专家学术经验指导老师，北京市中医脾胃病委员会委员，业医50余载，医理精湛，学验俱丰，辨证确切，用药精准。擅长治疗各种脾胃病 外感病 亚健康类相关疾病，尤其是论治外感咳嗽的思路和经验独具匠心、效如桴鼓。笔者有幸随师学习，亲聆教诲，受益菲浅，现将其对外感咳嗽诊治经验简介如下，以飨同道。

1 病因病机

咳嗽是临床常见病之一，其病位在肺，宗张介宾在《景岳全书·咳嗽》篇中所言：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”分为外感、内伤两类，临床又以外感咳嗽最为常见。肺为娇脏，位处最高，其气宜清不宜浊，主宣发肃降，外合皮毛，内为五脏华盖，不耐寒热，当外感六淫之邪从口鼻或皮毛而入时，肺脏首当其冲。风邪常为其先导，如《内经》所言“风者百病之长也”，“风者百病之始也”。风邪或挟寒、挟热、挟燥，侵袭肺系，使肺气被郁，肺失宣降，致上逆作声、咯吐痰液，表现为风寒、风热、风燥相合为病咳嗽。其中尤以风邪夹寒者居多，张景岳曾说：“六气皆令人咳，风寒为主。”然临证时，外感咳嗽还常兼夹其它病邪，如兼夹里热、痰浊、宿滞等，故而治疗时须细审兼夹，治当兼治，以驱邪达表宣肺为主，兼夹为从。

2 辨治用药经验

外感咳嗽大多都伴有咽痒，咽痒则咳作，是外感咳嗽的重要特征；鲁师认为痒为寒热相激使然，故用药不能纯用辛温，而要辛温辛凉散风药同用。另外根据咽部干、痒、痛之不同，来区分风、寒、热、燥邪的所占比例，以指导用药分寸。外感咳嗽一般多以邪实为主，治疗当宣畅肺气、疏散外邪。因“上焦如羽，非轻不举”，故多用植物的花叶以轻清上达，且不主张药量过大，常常是3 g、6 g或9 g来“轻举”以托邪外出。避免过早使用酸敛收涩镇咳药，以免闭门留寇。表邪未消，也不可过投滋阴厚腻之品，以免邪恋不尽，咳嗽缠绵难愈。另外治外感咳嗽要辛散透达，药味多芳香，一般煎煮时间在水开后10 ～15min，不宜久煎防药效损失。而且，服药需少量多次，不必拘泥于每天早晚两服，可分三至六次少量分服，尤其是儿童，量大易导致呕吐，不利于药力的发挥。鲁师治疗外感咳嗽常以4-5对药物为基础随症加味组方，常用的药对如下。

21 苏叶配桑叶 此二药为鲁师常用的疏风解表 宣肺止咳对药，苏叶辛温香窜，入手太阴肺经气分，疏散肺寒、散风解表。桑叶质轻气寒，轻清发散，既能疏散在表之风热，又能轻泄肺热、滋肺燥、止咳嗽[1]。二药合用，疏风解表而无寒热之弊。咽痒为主时，苏叶可用9 g，桑叶用6 g，若咽痒且痛则为风寒化热或风热为主，此时苏叶和桑叶用量相等用6 g；若咽痛甚而不痒，桑叶用9 g，苏叶用3 g。二药合用，疏风散邪，相辅相成正合肺之机宜。

22 杏仁配前胡 前胡功专下气降火，清肺热，散风邪，杏仁既有发散风寒之能，又有下气除喘之力，且温润通腑，二药合用有利于恢复肺之肃降功能，二药用量各6 g，若患者同时因燥结而便干者，杏仁可用至9 g或12 g，另可加莱菔子、当归，此二药既润肠降气又有止咳作用。肺与大肠相表里，大便的通畅有利于恢复肺的肃降功能，所以，咳嗽患者问二便尤为重要。

23 生甘草配桔梗 《伤寒论》：“少阴病，二三日，咽痛着，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”甘草生用，凉而泻火，清热解毒，消痈肿而利咽喉；桔梗辛开苦泄，宣肺散结，利咽止痛[2]，为肺脏之舟楫，且可升提气血防邪内陷。二药合用在《伤寒论》中虽出现在少阴病篇中，但临床治疗咳嗽病时，无论外感或是内伤咳嗽，均可配伍应用，不必计较是否为少阴病，皆可取其利咽止咳之功。

24 竹茹配枇杷叶 枇杷叶味苦气平，入肺 胃经，泻肺降气、化痰止咳；竹茹味甘淡性微寒，归肺、胃、胆经，清化热痰，除烦止呕，二药同归肺胃经，合用则能清肺胃郁热痰结，降肺胃上逆之气。若咳嗽兼有恶心欲呕者，竹茹可用至15 g，因《本草分经》言竹茹能：“开胃郁，清肺燥，凉血，除上焦烦热……”。

以上四组药物是鲁师治疗外感咳嗽最常用的，无论属于风寒 风热或是风燥咳嗽均可配伍应用。咳嗽痰白者，加半夏曲、茯苓、橘红；痰黄者加胆星、瓜蒌、天花粉；咽干唇燥，舌红苔少者加沙参、麦冬、天冬；咳嗽有块痰，咯吐不利者，加海浮石、旋复花；恶风身紧者可加荆芥、防风、炙麻黄；若咽痛甚，舌红苔薄黄，脉象浮滑数者，为风热犯肺较重或已化热毒，加牛蒡子、射干、板蓝根、金银花等清热解毒消肿；连续三年以上秋冬容易感冒咳嗽不易愈，偏虚有寒热结气者，加黄芪、防风、白术、炙紫苑、炙百部、炙白前等药补肺卫以固本。

3 病案举例

案1患者潘某，男，50岁。3天前晚上聚会饮酒三两，回家路上车窗打开受凉，次日即咳嗽频剧，咽干微痛，稍痒，微恶风寒，无发热，头痛，口干苦，胃中嘈杂，不欲食，大便日一行，调。舌尖红，苔淡黄厚腻，络瘀，脉弦滑，寸浮。诊断：外感咳嗽。辩证：湿热内蕴，风邪犯肺。治则：清热化湿，宣肺止咳。处方：苏叶6 g（后下），桑叶9 g，杏仁6 g，前胡6 g，连翘9 g，赤芍6 g，甘草6 g，桔梗6 g，菖蒲6 g，郁金9 g，土茯苓12 g，胆星6 g，白芷6 g，升麻6 g。四剂而愈。

按：鲁师认为，无内热不招外感，当今纯粹的风寒为病已不多见，更多的是外寒内热或寒热错杂为病。生活环境的过分改善和饮食作息习惯的不科学导致今人体内常蕴湿热或郁热，玄府开合之机失当，营卫失和，稍一遇风着凉，即病入肺卫，致宣降失司，气逆为咳。任何疾病都要全方位考虑其内因 外因 不内外因，做到三因极一来辨证论治。治疗时应表里兼顾。此例患者素喜饮酒食厚味炙煿，湿热内蕴中下焦，风邪犯上焦，故疏风驱邪的同时用菖蒲、郁金、土茯苓、胆星清里湿热，涤痰解郁消积；舌尖红，上焦伏热，用连翘、赤芍清伏热。当然体内湿热不是几剂药即能清理干净，但若只疏表不顾里，则外邪也不易速去。故疏风解表同时当清化内里湿热，而不宜过用寒凉以防冰伏。

案2李某，女66岁。咳嗽一月余，咽部不利，少量白痰，周身痛，患类风湿性关节炎20年，一直服用激素药物至今，纳差，偶有反酸，大便日1～2行，急，粘；舌质淡有齿痕，苔白厚腻，根部苔淡黄厚腻，络脉瘀滞，脉弦滑偏实，寸浮。诊断：外感咳嗽。辩证：中下焦湿热蕴结，血瘀滞络，风邪犯肺。治则：散风解表，清热祛湿。处方：苏叶6 g（后下）荆芥6 g，防风6 g，连翘9 g，桔梗6 g，生甘草6 g，土茯苓9 g，苍术6 g，黄柏6 g，泽泻6 g，茯苓12 g，炒薏米15 g，焦三仙各10 g，四剂水煎服。二诊咳嗽大减，，身痛减轻，食欲增。上方去荆芥 防风加鸡血藤12 g，半夏曲9 g，厚朴花6 g，丹参12 g，降香6 g继服6剂，三诊时诸症均大有改善。

按：外感咳嗽脉象多浮或仅寸脉浮，尤其是右寸浮象明显，不少外感咳嗽病人即使病延数十日，仍可见右寸浮脉，许多肺系顽疾，如慢性鼻炎 慢性咽喉炎 慢性气管炎等，寸脉仍有浮象，鲁师常说有一分浮象即有一分表邪未尽，不可以为病久必传于里而忽视表证，处方时仍需用疏风驱邪以除风郁，风尽邪去，则表畅体和。此例患者虽咳嗽月余，寸脉仍浮，仍要以疏风散邪为主。鲁师治病多强调以“郁”立论辫治，除了常见的气血痰火湿食等六郁外，临床常有风郁为病而不为人知，风郁不解，顽疾难除。疏风解表，邪有出路，则诸症随之势缓。

参考文献：

[1]吕景山施今墨对药[M]北京：人民军医出版社，2004：6

[2]熊曼琪伤寒论[M]北京：中国中医药出版社，2007：333

（收稿日期：2014-04-14）