杜丹+潘东娜+刘湘晖

[摘要] 目的 探讨终止妊娠时间对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响，为临床治疗提供相应依据。 方法 回顾性分析我院2011年9月～2013年9月502例GDM患者，将患者按终止妊娠时间分为A、B、C组，A组125例患者37～38周；B组255例患者38～40周；C组122例患者40周以后。比较三组GDM患者并发症发生率以及围生儿结局。 结果 三组患者血糖控制良好，剖宫产率无明显差异（P>0.05）。A、B组间妊娠期并发症比较无明显差异（P>0.05），C组妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫发生率则显著性升高（P<0.05）。C组巨大儿发生率显著升高（P<0.05），三组患者FGR、NRDS、新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率方面无显著性差异。 结论 妊娠期严格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠结局，血糖控制良好的GDM患者选择在38～40周终止妊娠可以降低母婴并发症。

[关键词] 妊娠期糖尿病；终止妊娠；妊娠结局

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）12-25-04

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）在妇产科较为常见，是指妊娠前没有糖尿病或糖耐量异常，但是在妊娠期首次发现或发生的糖尿病的病症。研究显示，尽管GDM患者分娩后血糖可能恢复正常，但GDM孕产妇也会成为2型糖尿病的高危人群；此外，孕产妇的孕期血糖若未控制则会出现妊娠期高血压、羊水过多、酮症酸中毒等并发症、早产的概率也会明显增多，甚至出现自然流产[1]。目前，针对GDM的治疗方法较为系统和全面，包括健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗以及心理治疗等诸多方面，在治疗GDM中取得一定疗效[2]。而适时终止妊娠将可以最大限度地降低GDM对母婴的危害，本研究将观察不同终止妊娠时间对GDM妊娠结局的影响，为临床治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2011年9月～2013年9月502例GDM患者，全部患者均按诊断标准确诊。将患者按分娩时间分为A、B、C组。A组患者125例，年龄21～42岁，平均（28.6±6.2）岁，平均产次（1.6±0.3）次，37～38周终止妊娠；B组患者255例，年龄22～39岁，平均（28.2±5.8）岁，平均产次（1.3±0.5）次，38～40周终止妊娠；C组患者122例，年龄21～40岁，平均（29.2±4.8）岁，平均产次（1.1±0.7）次，40周以后终止妊娠。一般临床资料显示三组孕妇无其他严重脏器官疾病、遗传疾病或者内分泌疾病。统计数据表明三组患者一般临床资料（年龄、病情、营养状况等）差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 妊娠期糖尿病（GDM）的诊断 GDM的诊断标准和方法[3]：（1）有条件的医疗机构，在妊娠24～28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g OGTT。OGTT的方法：OGTT前1日晚餐后禁食至少8h至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300mL，分别抽取服糖前、服糖后1h、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中采取葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。75g OGTT的诊断标准：空腹及服糖后1、2h的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。（2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75g OGTT；而4.4mmol/L ≤FPG<5.1mmol/L者，应尽早做75g OGTT；FPG<4.4mmol/L，可暂不行75g OGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。

未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG检查。

1.2.2 GDM治疗方案 本研究中均采取多种方法联合治疗GDM患者。饮食控制很重要，理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。GDM患者每日的饮食摄入总量为30～35kCal/kg（标准体重），其中，蛋白质的摄入量占总热卡20%～25%，碳水化合物占50%～60%，脂肪占25%～30%。饮食控制后2周内血糖水平不达标GDM患者加胰岛素治疗。短效胰岛素采用三餐前皮下注射，根据血糖水平从小剂量开始并逐渐增量使GDM患者血糖水平达到标准。血糖水平稳定的非住院孕妇每周至少复诊一次，每次血糖监测至少包括清晨空腹及早餐后2h血糖。住院孕妇则根据病情需要每天监测血糖至少4次。妊娠期血糖控制满意标准[3]：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.3mmol/L；餐前30min血糖：3.3～5.3mmol/L；餐后2h血糖：4.4～6.7mmol/L；夜间血糖（0点血糖）：4.4～6.7mmol/L。血糖值高或饮食控制不理想者予正规胰岛素治疗。

1.3 临床观察指标

记录A、B、C三组GDM患者并发症：妊娠期高血压、羊水过多、酮症酸中毒、泌尿系统感染及胎儿窘迫、产后出血等发生率；记录A、B、C三组GDM患者围生儿结局：胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）、新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，NRDS）、死胎、新生儿低血糖、新生儿畸形及巨大儿新生儿窒息发生率。endprint

1.4 统计学分析

本组病例数据均采用统计学分析软件SPSS16.0进行分析，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者剖宫产率比较

502例患者经过系统治疗后，产前血糖全部控制在正常范围。三组患者剖宫产率分别为39.20%（49/125）、35.69%（91/255）、44.26%（54/122），三组比较，x2=2.58，P>0.05。

2.2 GDM患者并发症比较

2.3 GDM患者围生儿结局比较

3 讨论

GDM）是因为绝对或相对胰岛素分泌不足导致的以糖代谢紊乱、继发脂肪和蛋白质代谢障碍以及多种急慢性并发症的临床综合征。研究显示，GDM严重威胁母婴健康，不仅可能导致孕妇死亡，也易引起胎儿窘迫甚至胎死宫内[4-6]。一项针对加拿大安大略省的人口队列研究显示，GDM发病率在过去14年间翻了一倍，围产期结局却没有有效地改善，严重危害母婴健康，造成社会极大的负担[7]。Segregur等[8]研究认为GDM患者与正常孕妇比较，巨大儿、新生儿并发症、低Apgar评分与产褥期并发症发生率更高。大多数学者认为，胎儿并发症主要是由于高血糖引起，因此对孕妇进行糖尿病早期筛查，早期干预治疗GDM可明显降低对母婴的影响并改善妊娠期糖尿病的预后。GDM通常发生在妊娠中期，24～28周时出现抗胰岛素分泌高峰，因此这时候是GDM最佳筛查时期。Cosson等[9]报道GDM筛查与母婴预后密切相关，早期诊治GDM可显著改善母婴的预后。

目前，早期筛查与饮食、运动、药物、心理等诸多治疗方案在GDM中已经取得一定疗效，然而及时终止妊娠仍然是GDM治疗的重要部分[10]。一般认为，GDM患者推迟到预产期之后分娩，其并发症及对围生儿预后的危害会进一步加重[11]。日本学者Sugiyama[12]对893名轻度GDM患者的研究则证实，血糖控制良好的GDM患者大胎龄儿并发症显著低于小胎龄儿。因此，根据GDM患者的病情、孕周以及胎儿宫内状况等评估母婴情况，在母亲与围产儿安全之间取得平衡，把握好终止妊娠时机可显著降低母婴并发症发生率。

本研究中，将502例GDM患者按妊娠终止时间分为三组，A组37～38周终止，B组38～40周终止，C组40周以后终止。三组患者经过系统治疗，血糖控制良好，剖宫产率无明显差异。A、B组间妊娠期并发症比较无明显差异，而延迟分娩的C组妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫发生率则显著性升高。围产儿并发症的研究显示，延迟分娩则会导致巨大儿发生率显著升高，三组患者FGR、新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率方面无显著性差异。A组发生3例新生儿呼吸窘迫综合征，虽然三组患者比较差异无统计学意义，但由于NRDS是严重的围产儿并发症，作者认为还是应该尽量避免。因此，妊娠期严格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠结局，应根据患者病情选择适当的时机终止妊娠。本研究显示，血糖控制良好的GDM患者选择在38～40周终止妊娠可以降低母婴并发症。

综上所述，妊娠糖尿病适时终止妊娠，对降低孕产妇并发症发生率及改善预后具有重要意义。对于早发型妊娠期糖尿病，胎儿宫内状况良好，但胎儿不成熟的，施以规范的个体化的期待治疗是可行的。

[参考文献]

[1] Ben HA，Yogev Y，Hod M.Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with type 2 diabetes[J]. Diabet Med，2004，21（2）：103-113.

[2] 马毅，韩延华，吴效科，等.妊娠期糖尿病的治疗进展[J].中国全科医学，2006，9（20）：1736-1737.

[3] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：77-78.

[4] 魏宝霞，刘晓梅，徐晓华，等.妊娠期糖尿病的治疗对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2011，26（34）：5300-5301.

[5] 白亚玲，陈宏宇，李玉玲，等.妊娠期糖尿病干预对围产结局的影响[J].中国妇幼保健，2011，26（16）：2456-2458.

[6] 邹阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期诊断及治疗对妊娠结局的影响[J].医学研究杂志，2011，40（9）：84-87.

[7] Feig DS，Hwee J，Shah BR.Trends in Incidence of Diabetes in Pregnancy and Serious Perinatal Outcomes：A Large，Population-Based Study in Ontario，Canada，1996-2010[J].Diabetes Care，2014，[Epub ahead of print].

[8] Segregur J，Bukovi? D，Milinovi? D，et al.Fetal macrosomia in pregnant women with gestational diabetes[J].Coll Antropol，2009，33（4）：1121-1127.

[9] Cosson E，Benchimol M，Carbillon L，et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes[J].Diabetes Metab，2006，32（2）：140.

[10] 邹阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期诊断及治疗对妊娠结局的影响[J].医学研究杂志，2011，40（9）：84-87.

[11] 关茜文，金镇，王伟，等.不同孕期终止妊娠对妊娠期糖尿病围生儿结局的影响[J].中国妇科与产科杂志，2005，21（5）：288-290.

[12] Sugiyama T，Metoki H，Hamada H，et al.Retrospective multi-institutional study of treatment for mild gestational diabetes in Japan[J].Diabetes Res Clin Pract， 2014，103（3）：412-418.

（收稿日期：2014-03-28）endprint

1.4 统计学分析

本组病例数据均采用统计学分析软件SPSS16.0进行分析，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者剖宫产率比较

502例患者经过系统治疗后，产前血糖全部控制在正常范围。三组患者剖宫产率分别为39.20%（49/125）、35.69%（91/255）、44.26%（54/122），三组比较，x2=2.58，P>0.05。

2.2 GDM患者并发症比较

2.3 GDM患者围生儿结局比较

3 讨论

GDM）是因为绝对或相对胰岛素分泌不足导致的以糖代谢紊乱、继发脂肪和蛋白质代谢障碍以及多种急慢性并发症的临床综合征。研究显示，GDM严重威胁母婴健康，不仅可能导致孕妇死亡，也易引起胎儿窘迫甚至胎死宫内[4-6]。一项针对加拿大安大略省的人口队列研究显示，GDM发病率在过去14年间翻了一倍，围产期结局却没有有效地改善，严重危害母婴健康，造成社会极大的负担[7]。Segregur等[8]研究认为GDM患者与正常孕妇比较，巨大儿、新生儿并发症、低Apgar评分与产褥期并发症发生率更高。大多数学者认为，胎儿并发症主要是由于高血糖引起，因此对孕妇进行糖尿病早期筛查，早期干预治疗GDM可明显降低对母婴的影响并改善妊娠期糖尿病的预后。GDM通常发生在妊娠中期，24～28周时出现抗胰岛素分泌高峰，因此这时候是GDM最佳筛查时期。Cosson等[9]报道GDM筛查与母婴预后密切相关，早期诊治GDM可显著改善母婴的预后。

目前，早期筛查与饮食、运动、药物、心理等诸多治疗方案在GDM中已经取得一定疗效，然而及时终止妊娠仍然是GDM治疗的重要部分[10]。一般认为，GDM患者推迟到预产期之后分娩，其并发症及对围生儿预后的危害会进一步加重[11]。日本学者Sugiyama[12]对893名轻度GDM患者的研究则证实，血糖控制良好的GDM患者大胎龄儿并发症显著低于小胎龄儿。因此，根据GDM患者的病情、孕周以及胎儿宫内状况等评估母婴情况，在母亲与围产儿安全之间取得平衡，把握好终止妊娠时机可显著降低母婴并发症发生率。

本研究中，将502例GDM患者按妊娠终止时间分为三组，A组37～38周终止，B组38～40周终止，C组40周以后终止。三组患者经过系统治疗，血糖控制良好，剖宫产率无明显差异。A、B组间妊娠期并发症比较无明显差异，而延迟分娩的C组妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫发生率则显著性升高。围产儿并发症的研究显示，延迟分娩则会导致巨大儿发生率显著升高，三组患者FGR、新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率方面无显著性差异。A组发生3例新生儿呼吸窘迫综合征，虽然三组患者比较差异无统计学意义，但由于NRDS是严重的围产儿并发症，作者认为还是应该尽量避免。因此，妊娠期严格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠结局，应根据患者病情选择适当的时机终止妊娠。本研究显示，血糖控制良好的GDM患者选择在38～40周终止妊娠可以降低母婴并发症。

综上所述，妊娠糖尿病适时终止妊娠，对降低孕产妇并发症发生率及改善预后具有重要意义。对于早发型妊娠期糖尿病，胎儿宫内状况良好，但胎儿不成熟的，施以规范的个体化的期待治疗是可行的。

[参考文献]

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[6] 邹阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期诊断及治疗对妊娠结局的影响[J].医学研究杂志，2011，40（9）：84-87.

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[9] Cosson E，Benchimol M，Carbillon L，et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes[J].Diabetes Metab，2006，32（2）：140.

[10] 邹阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期诊断及治疗对妊娠结局的影响[J].医学研究杂志，2011，40（9）：84-87.

[11] 关茜文，金镇，王伟，等.不同孕期终止妊娠对妊娠期糖尿病围生儿结局的影响[J].中国妇科与产科杂志，2005，21（5）：288-290.

[12] Sugiyama T，Metoki H，Hamada H，et al.Retrospective multi-institutional study of treatment for mild gestational diabetes in Japan[J].Diabetes Res Clin Pract， 2014，103（3）：412-418.

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1.4 统计学分析

本组病例数据均采用统计学分析软件SPSS16.0进行分析，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者剖宫产率比较

502例患者经过系统治疗后，产前血糖全部控制在正常范围。三组患者剖宫产率分别为39.20%（49/125）、35.69%（91/255）、44.26%（54/122），三组比较，x2=2.58，P>0.05。

2.2 GDM患者并发症比较

2.3 GDM患者围生儿结局比较

3 讨论

GDM）是因为绝对或相对胰岛素分泌不足导致的以糖代谢紊乱、继发脂肪和蛋白质代谢障碍以及多种急慢性并发症的临床综合征。研究显示，GDM严重威胁母婴健康，不仅可能导致孕妇死亡，也易引起胎儿窘迫甚至胎死宫内[4-6]。一项针对加拿大安大略省的人口队列研究显示，GDM发病率在过去14年间翻了一倍，围产期结局却没有有效地改善，严重危害母婴健康，造成社会极大的负担[7]。Segregur等[8]研究认为GDM患者与正常孕妇比较，巨大儿、新生儿并发症、低Apgar评分与产褥期并发症发生率更高。大多数学者认为，胎儿并发症主要是由于高血糖引起，因此对孕妇进行糖尿病早期筛查，早期干预治疗GDM可明显降低对母婴的影响并改善妊娠期糖尿病的预后。GDM通常发生在妊娠中期，24～28周时出现抗胰岛素分泌高峰，因此这时候是GDM最佳筛查时期。Cosson等[9]报道GDM筛查与母婴预后密切相关，早期诊治GDM可显著改善母婴的预后。

目前，早期筛查与饮食、运动、药物、心理等诸多治疗方案在GDM中已经取得一定疗效，然而及时终止妊娠仍然是GDM治疗的重要部分[10]。一般认为，GDM患者推迟到预产期之后分娩，其并发症及对围生儿预后的危害会进一步加重[11]。日本学者Sugiyama[12]对893名轻度GDM患者的研究则证实，血糖控制良好的GDM患者大胎龄儿并发症显著低于小胎龄儿。因此，根据GDM患者的病情、孕周以及胎儿宫内状况等评估母婴情况，在母亲与围产儿安全之间取得平衡，把握好终止妊娠时机可显著降低母婴并发症发生率。

本研究中，将502例GDM患者按妊娠终止时间分为三组，A组37～38周终止，B组38～40周终止，C组40周以后终止。三组患者经过系统治疗，血糖控制良好，剖宫产率无明显差异。A、B组间妊娠期并发症比较无明显差异，而延迟分娩的C组妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫发生率则显著性升高。围产儿并发症的研究显示，延迟分娩则会导致巨大儿发生率显著升高，三组患者FGR、新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率方面无显著性差异。A组发生3例新生儿呼吸窘迫综合征，虽然三组患者比较差异无统计学意义，但由于NRDS是严重的围产儿并发症，作者认为还是应该尽量避免。因此，妊娠期严格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠结局，应根据患者病情选择适当的时机终止妊娠。本研究显示，血糖控制良好的GDM患者选择在38～40周终止妊娠可以降低母婴并发症。

综上所述，妊娠糖尿病适时终止妊娠，对降低孕产妇并发症发生率及改善预后具有重要意义。对于早发型妊娠期糖尿病，胎儿宫内状况良好，但胎儿不成熟的，施以规范的个体化的期待治疗是可行的。

[参考文献]

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[3] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：77-78.

[4] 魏宝霞，刘晓梅，徐晓华，等.妊娠期糖尿病的治疗对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2011，26（34）：5300-5301.

[5] 白亚玲，陈宏宇，李玉玲，等.妊娠期糖尿病干预对围产结局的影响[J].中国妇幼保健，2011，26（16）：2456-2458.

[6] 邹阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期诊断及治疗对妊娠结局的影响[J].医学研究杂志，2011，40（9）：84-87.

[7] Feig DS，Hwee J，Shah BR.Trends in Incidence of Diabetes in Pregnancy and Serious Perinatal Outcomes：A Large，Population-Based Study in Ontario，Canada，1996-2010[J].Diabetes Care，2014，[Epub ahead of print].

[8] Segregur J，Bukovi? D，Milinovi? D，et al.Fetal macrosomia in pregnant women with gestational diabetes[J].Coll Antropol，2009，33（4）：1121-1127.

[9] Cosson E，Benchimol M，Carbillon L，et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes[J].Diabetes Metab，2006，32（2）：140.

[10] 邹阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期诊断及治疗对妊娠结局的影响[J].医学研究杂志，2011，40（9）：84-87.

[11] 关茜文，金镇，王伟，等.不同孕期终止妊娠对妊娠期糖尿病围生儿结局的影响[J].中国妇科与产科杂志，2005，21（5）：288-290.

[12] Sugiyama T，Metoki H，Hamada H，et al.Retrospective multi-institutional study of treatment for mild gestational diabetes in Japan[J].Diabetes Res Clin Pract， 2014，103（3）：412-418.

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