肖玉芬 杨洁 张荣华 张亮 黄陈斌 陈洋宝

CARTO与常规X线指导下射频消融房室结折返性心动过速的对比观察

肖玉芬 杨洁 张荣华 张亮 黄陈斌 陈洋宝

目的 对比研究三维电解剖标测系统（CARTO）指导下和常规X线指导下射频消融房室结折返性心动过速的不同特点及优势，探讨CARTO指导下行房室结折返性心动过速射频消融的优势及可行性。方法 将60例房室结折返性心动过速的患者随机分为2组：CARTO系统指导下射频消融组和常规X线指导下射频消融组，对比两组的手术时间、X线曝光时间、放电时间、并发症的发生率、复发率、成功率。结果

CARTO系统指导下射频消融组患者30例，即刻成功率达100%，无1例发生并发症，随访半年以上均未复发，X线曝光时间较常规组明显缩短，手术时间较常规组无明显缩短。常规X线指导下射频消融组30例，1例并发Ⅲ°房室传导阻滞，2例复发改为CARTO指导下再次行射频消融后成功，随访半年未再复发。结论在房室结折返性心动过速患者的射频消融中，三维电解剖标测系统指导与传统X线指导相比，增加了手术的安全性，提高了手术成功率，减少复发，且明显减少了X线的曝光时间。

三维电解剖标测系统； 常规X线；射频消融；房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速是最常见的阵发性室上性心动过速类型，临床表现为心动过速突然起始与终止，持续时间长短不一，症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克[1]。常规X线指导下射频消融慢径是其主要的根治办法。尽管导管消融技术现已十分成熟、安全，在临床上普遍应用，但仍存在一定的手术风险，主要并发症为可能会误伤希氏束造成房室传导阻滞、心脏穿孔甚至心包填塞等。在室上性心动过速的射频消融中，对房室结双径的消融更容易发生希氏束的损伤[2]。近年来，三维电解剖标测系统（CARTO系统）指导下射频消融治疗快速性心律失常技术发展迅速。CARTO系统具有三维成像的功能，能清楚地显示希氏束的位置及与冠状窦口、三尖瓣环的关系，解剖位置更清楚，判断机制更直观，能更加精确地进行标测及消融，且具有记忆功能，能有效减少放电次数，从而减少手术并发症。因此除了指导室性心律失常及房性心律失常等复杂心律失常的消融外，在指导房室结折返性心动过速的射频消融中也具有一定优势。

本研究对CARTO系统指导下和常规X线指导下射频消融房室结折返性心动过速进行了对比观察，比较两组手术时间、X线曝光时间、放电时间、并发症的发生率、复发率和成功率，比较两种方法射频消融房室结折返性心动过速的不同及优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2010年12月至2014年6月我院所收治的60例房室结折返性心动过速患者随机分为 2组：CARTO 组 30例，年龄（57.2±14.9）岁，其中男性13例，女性17例，病程3个月至20余年；常规 X 线组 30例，年龄（54.4±17.0）岁，其中男性16例，女性14例，病程2个月至10余年。

1.2 排除条件 CARTO治疗组的相关禁忌证：①患者已置入心脏起搏器、埋藏式心脏转复除颤器（ICD）等；②患者已置入任何形式的铁磁器件，如金属瓣膜、固定义齿、人工关节、大血管支架、胰岛素注射泵等；③术后病例，手术切口由铁磁金属固定等[3]。

1.3 电生理检查 两组患者均常规穿刺左锁骨下静脉，放置10极冠状窦（CS）电极，穿刺右股静脉放置4极高位右房（HRA）电极、希氏束（HBE）电极和右心室心尖部（RVA）电极。首先经RVA行 S1S1、S1S2刺激排除房室旁路，再行HRA S1S2刺激确定房室结双径路的存在。其标准为：典型者为心房刺激时出现房室传导跳跃（A-V延长＞50 ms）后诱发心动过速；逆向心房激动顺序呈向心性分布，最早激动位于房室交界区，V-A＜70 ms。若未能诱发室上性心动过速，则给予异丙肾上腺素2～4 μg/min静滴，提高心率20%～30%后再刺激诱发[4]。

1.4 消融方法 常规X线指导下消融组消融径路采用中位法或下位法进行慢径消融，操作方法同文献。靶点图要求小A大V，A波碎裂，A/V比值1/4～1/10，无H波，且图形较稳定。体位选择右前斜位（RAO）25°，参考左前斜位（LAO）45°。放电时连续透视，并密切观察心电图，放电过程10 s内出现结性期前收缩或心律（交界区反应）则认为是有效靶点，逐渐递增能量和放电时间，若10 s以上不出现结性心律为无效，则更换直至满意靶点位置[5]。

CARTO组在X线辅助下，应用CARTO系统建立感兴趣区的三维空间，窦性心律下标识希氏束-冠状窦口及三尖瓣环显示Koch三角，然后进行射频消融。

消融温控放电和消融终点两组相同。具体为消融靶点确定在Koch三角内，标测到稳定的小A、大V波和（或）慢电位（消融慢径路），设置温度为50℃～55℃，功率30瓦左右。消融过程中实时观察导管的位置及方向，每次放电部位均以标识为准。见图 1、2。

1.5 消融终点 达到以下任一项标准即为消融终点：①房室结前传跳跃现象消失且不能诱发心动过速（慢径传导消失）；②房室结前传跳跃现象存在，无心房回波，静滴异丙肾上腺素仍不能诱发心动过速（慢径传导残留）；③新出现的持续性房室传导阻滞[6]。

1.6 消融成功标准 ①房室结前传跳跃现象消失且不能诱发房室结折返性心动过速；②房室结前传跳跃现象存在，无心房回波，静滴异丙肾上腺素仍不能诱发房室结折返性心动过速；③无新出现的Ⅱ°及Ⅰ°的房室传导阻滞[6]。

2 结果

CARTO系统指导下射频消融即时成功率达100%，无1例发生并发症，随访半年以上均未复发，X线的曝光时间较常规组缩短，手术时间较常规组无明显缩短。常规X线指导下射频消融组30例，1例出现Ⅲ°房室传导阻滞，2例复发，改为CARTO指导下再次射频消融后成功，随访半年未再复发。两组均无心包填塞、气胸、血胸、死亡发生。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） X线曝光时间（min） 放电时间（s） 并发症（例） 复发（例） 成功率（%）CARTO 组 30 55.0±14.0 5.0±2.3 154.0±25.7 0 0 100常规 X 线组 30 58.0±12.0 13.0±5.3 207.0±38.5 1 2 93.3 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

对比以上两组的手术时间、X线曝光时间、手术成功率、复发率、并发症的发生率，我们发现除了手术时间两组相差不大，其余指标两组均存在显著性差异（P＜0.05）。CARTO组手术成功率高，复发率低，X线曝光时间更短，无手术并发症发生。

分析原因主要为以下几方面：常规X线下射频消融房室结双径的判断机制主要为逻辑分析，解剖定位依靠互补体位，消融方法主要是依靠空间记忆行线性消融，所以X线照射难以避免，在不典型的、消融靶点位置较接近希氏束的房室结双径消融中有一定的难度。

而CARTO系统能够清楚地显示放电部位与希氏束之间的距离，实时观察导管的位置、方向及稳定性，可多角度旋转图形，以便清楚暴露标测或消融区域所有密切关系，减少了手术并发症，尤其是减少了房室传导阻滞的发生，故手术成功率高。

常规X线指导组成功率较CARTO组差的原因可能与部分不典型房室结折返性心动过速消融靶点位置较高，为避免损伤希氏束发生房室传导阻滞，消融部位过低或功率过低、消融时间过短有关。

X线曝光时间两组相比，CARTO组明显缩短，部分患者甚至接近零曝光。X线曝光时间长短与术者操作熟练程度，以及是否熟悉CARTO系统操作有关。

CARTO组手术时间较常规组无明显缩短的原因可能与建模时间偏长有关。

结合以上结果分析，CARTO系统与常规X线系统指导下射频消融房室结折返性心动过速相比，具有以下优势：①因其可清楚显示放电部位与希氏束之间的距离，可以尽量避免损伤希氏束，减少房室传导阻滞的发生率，明显减少患者所承担的手术风险，减少医疗纠纷。②CARTO系统具有标测定位记忆功能，对每次放电部位均可作准确的标识，可以避免过多的无效放电，减少放电次数，缩短放电时间，能提高手术的安全性。③该系统应用磁场定位跟踪技术，不需或在较少X线下操作，可减少X线曝光时间，减少射线对医生、护士和患者的身体损害。④对复杂和放电部位距离希氏束很近的危险患者具有重要的指导价值，可指导不典型的、消融靶点位置较接近希氏束的房室结折返性心动过速患者的消融。

综上所述，在房室结折返性心动过速患者的射频消融中，CARTO系统指导与传统X线指导相比，增加了手术的安全性，提高了手术成功率，减少复发，且明显减少了X线的曝光时间。

图1 常规X线指导下射频消融

图2 CARTO系统指导下射频消融

［1］葛均波，徐永健.内科学.8版.北京：人民卫生出版社，2013：192-193.

［2］卢才义.临床心律失常学.北京：科学出版社，2006：627.

［3］喻荣辉，马长生.应用三维磁导航系统标测和消融快速性心律失常的初步经验.中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23：230.

［4］赵水平，胡大一，主编.心血管病诊疗指南解读.2版.北京：人民卫生出版社，2007：340-341.

［5］Josephson ME著.郭继鸿，张萍，主译.临床心脏电生理学技术和理论.4版.天津：科技翻译出版公司，2011：729-737.

［6］齐书英，何振山.702例房室结折返性心动过速的射频消融治疗.白求恩军医学院学报，2009，7：1.

Compare between radiofrequency ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia guided by the CARTO electroanatomic mapping system and X-ray

XIAO Yu-fen， YANG Jie， ZHANG Rong-hua， et al.Department of Cardiology， Gejiu City Hospital， Gejiu 661000，China

Objective To compare the efficacy of CARTO electroanatomic mapping and conventional electrophysiological mapping under X-ray and to evaluate the guiding effect of CARTO systemon radiofrequency ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia（AVNRT）.Methods 60 patients who had been diagnosed as AVNRT with conventional electrophysiological testing were enrolled.60 consecutive patients were randomized to either conventional fluoroscopic or CARTO mapping to guide slow path way ablation（both 30 cases）.The operation time， fluoroscopy time， discharging time， occurrence of complications and recurrences were compared between CARTO mapping and conventional mapping.Results Immediate success was achieved in all 30 patients with radiofrequency catheter ablation guided by the CARTO electroanatomic mapping system.In the group guided by the X-ray，one patient eruptⅢ°atrioventricular block，two patients has had recurrences，radiofrequency ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia guided by the CARTO electroanatomic mapping system succeed.Conclusion Radiofrequency ablation of AVNRT guided by CARTO mapping is safe.Comparing with the conventional electrophysiological mapping CARTO-guided mapping is accurate and credible significantly reduced the discharging number and overall X-ray exposure time.

CARTO；X-ray；Catheter ablation；Atrioventricular nodal reentry

661000 云南省个旧市，个旧市人民医院心内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.021

R541.7+1

A

1672-5301（2014）09-0845－03

2014-06-19）