鲁大路 李 斌 杨大兴 房 冰

骨肉瘤是常见的恶性成骨性肿瘤之一，发病年龄多在15～25岁之间[1]，恶性程度高，预后极差，5年生存率仅为5～20%[2]，通常采取截肢术进行治疗。随着化疗、介入、影像学以及手术技巧和器械的进步，新辅助化疗联合保肢术的综合治疗方案已成为治疗合并病理性骨折骨肉瘤的首选方案[3]。本研究通过采用新辅助化疗联合保肢术治疗合并病理性骨折的骨肉瘤患者24例，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月-2012年1月我院收治的48例合并病理性骨折的骨肉瘤患者为研究对象，患者均行X线片、CT检查，穿刺活检明确诊断为骨肉瘤，既往无肿瘤病史，心、肝、肾功能正常。48例随机分为观察组和对照组，各24例。观察组男性13例，女性11例；年龄15～48岁，平均年龄(26.3±3.1)岁；其中股骨9例，胫骨7例，腓骨4例，肱骨3例，尺骨1例；肿瘤大小：≤10 cm 16例，>10 cm 8例；Enneking分期[4]：ⅡA期14例，ⅡB期8例，Ⅲ期2例。对照组男性15例，女性9例；年龄16～42岁，平均年龄(24.9±3.8)岁；其中股骨8例，胫骨4例，腓骨5例，肱骨4例，尺骨3例；肿瘤大小：≤10 cm 15例，>10 cm 9例；Enneking分期：ⅡA期9例，ⅡB期11例，Ⅲ期4例。2组患者在性别、年龄、肿瘤部位、Enneking分期等一般资料方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组采用术前化疗+手术+术后化疗的新辅助化疗联合保肢术治疗，6周为1个疗程，术前化疗3个疗程，术后2周再化疗3个疗程，共6个疗程；对照组采用截肢术和术后化疗，共化疗3个疗程。化疗方案为：异环磷酰胺(IFO)3 g·m-2·d-1，静脉滴注，第1～5天，同时在IFO用药后0、4、8 h辅加美司那(Mesna)400 mg/m2，静脉注射，3次/天；氨甲喋呤(MTX)6～8 g/m2，静脉滴注(6 h)，第14天，同时在MTX静脉滴注结束后2～6 h开始辅加甲酰四氢叶酸钙(CF)8～12 mg，静脉注射，6 h/次，共12次；阿霉素(ADM)60 mg/m2，静脉滴注(8 h)，第21天；顺铂(DDP)120 mg/m2，静脉滴注(持续)，第22～23天。观察组患者均行原发肿瘤广泛或根治性切除术的手术方案；对照组患者均行截肢手术或关节离断术手术方案。

1.3 观察指标及评价标准

比较2组患者1、2、3年生存率、复发率及转移率(生存期从术后化疗结束至死亡日期计算)。患者生存质量评价采用健康测量量表SF-36；参照Enneking的肢体、肌肉、骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能 (MSTS 93)评分系统评价肢体功能[5]；不良反应参照WHO制定的常见不良反应分级标准进行评价[6]。

1.4 随访

有专人采用电话、登门走访等方法自手术结束后开始随访，患者死亡自动终止随访。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0 统计学软件进行处理分析，计数资料比较用χ2检验，计量资料采用t检验，采用Kaplan-Meier 法计算2组患者1、2、3年生存率，采用Log-rank 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的生存状况比较

2组患者均获得随访，随访时间为6～36个月，中位随访时间16.7个月。观察组患者的1、2年生存率与对照组比较无统计学意义(P>0.05)，但观察组3年生存率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的生存状况比较(例，%)

2.2 2组患者的复发、转移情况比较

观察组患者术后局部复发1例、肺部转移2例;对照组患者术后局部复发5例、肺部转移3例，2组复发转移率分别为12.5%、33.3%，差异具有统计学意义(χ2=14.681，P<0.05)。

2.3 2组患者术后肢体功能评分情况

观察组患者肢体功能评分平均为(25.7±4.6)分，显著高于对照组的(11.3±2.7)分，具有统计学意义(P<0.05)； 观察组患者肢体功能评分优14例，良8例，中2例，差0例，优良率为91.7%；对照组优8例，良9例，中3例，差4例，优良率为70.8%，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组患者生存质量评分情况

观察组患者社会功能评分、生理职能评分、生理功能评分均显著高于对照组(P<0.05)；观察组总体健康较对照组显著改善(P<0.05)；其余各项评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者生存质量SF-36评分比较

2.5 2组患者不良反应比较

2组患者的不良反应主要为血液学毒性和胃肠道反应，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应比较(例，%)

3 讨论

骨肉瘤是最常见的原发性骨的恶性肿瘤，在局部呈侵袭性生长并且易发生转移，尤其是合并病理性骨折情况下，局部容易形成血肿，更有利于肿瘤细胞扩散与转移，历史上截肢是治疗骨肉瘤的标准方法，但患者的长期存活率仅有10%～20%，而且截肢手术也给患者带来了严重的肢体功能障碍，严重影响患者的预后和生存质量[7]。随着现代影像学、手术技术以及化疗方案的不断发展进步，骨肉瘤的治疗效果日益提高，新辅助化疗联合保肢术成为骨肉瘤治疗的金标准。祁伟祥等[8]通过对18例合并有病理性骨折的骨肉瘤患者施行了保肢手术，结果发现与所有经治的骨肉瘤患者的局部复发率相同，大部分患者都可保证生存期。王胜涛等[9]通过对227例原发性骨肉瘤患者进行了保肢及截肢治疗的比较，发现保肢手术与截肢术在患者无瘤生存期方面无明显差异，但保肢手术却显著提高了患者的生活质量。新辅助化疗(术前化疗、手术、再化疗)是由Rosen于1976年提出应用的[10]，是骨肉瘤治疗中的1个重要辅助手段，术前化疗可为保肢手术提供充足的时间，还可早期消灭微小转移灶，促进肿瘤边界清晰，降低肿瘤细胞的活力，便于保肢成功，术后还可根据患者的反应修订化疗方案，减少复发率。经过近几十年的不断更新换代，逐渐形成以大剂量MTX配合CF解救、阿霉素及顺铂为主的化疗方案。蔡茂德等[11]通过对100例骨肉瘤患者分别实施新辅助化疗和术后化疗，结果发现新辅助化疗组患者的5年生存率和手术并发症发生率分别为68.0%和20.0%,与对照组患者的48.0%和32.0%比较均差异显著(P<0.05)；江淮等[12]通过保肢手术结合新辅助化疗治疗31例肢体骨肉瘤患者，结果无瘤生存超过5年患者占61.3%，肿瘤局部复发占12.9%，肢体功能评估优良率为67.7%，研究认为新辅助化疗结合保肢手术是治疗肢体骨肉瘤的理想方法；罗仁峰等[13]通过研究结果显示新辅助化疗可治愈65%的四肢骨肉瘤患者，大剂量氨甲喋呤和顺铂可延长手术时间，而异环磷酰胺可显著增加术前化疗的效果。

本研究中采用的新化疗方案中，顺铂抗瘤谱广，是1种细胞周期非特异性药物，可有效抑制癌细胞的DNA复制过程；大剂量(80～120 mg/m2)时，应注意同时进行水化和利尿；异环磷酰胺也是细胞周期非特异性药物，可通过与DNA的交叉联结起到细胞毒的作用，杀伤肿瘤细胞，与美司那(Mesna)联用，可防止出血性膀胱炎；甲氨蝶呤主要作用于细胞周期的S期，通过抑制二氢叶酸还原酶，导致DNA的生物合成受阻，从而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖，在甲氨蝶呤使用过程中，要加强MTX血药浓度的检测，当浓度<1 000 μmol/L，要追加MTX 2 g/m2。本方案中的主要不良反应是血液学毒性和胃肠道反应(骨髓抑制、恶心、呕吐等)，但化疗过程中我们通过实时监测及水化、碱化及利尿处理等，绝大多数患者化疗结束后能恢复，化疗顺应性良好。观察组患者的3年生存率显著高于对照组(P<0.05)；观察组患者肢体功能评分及肢体功能评价的优良率显著高于对照组 (P<0.05)；观察组患者复发转移率为12.5%显著低于对照组 (P<0.05)；观察组患者的总体生存质量较对照组显著增高(P<0.05)，新辅助化疗联合保肢术治疗合并病理性骨折骨瘤，疗效确切，安全可靠，是治疗合并病理性骨折骨肉瘤的合理方法，值得在临床推广应用。

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