胡汇敏 李明强 周立文 吴树宁 叶习红

多种镇痛药物的联合应用是目前疼痛治疗的新趋势。通过不同镇痛药物间作用的叠加和协同，在达到充分镇痛目的的同时，由于降低了药物用量而减少了不良反应的发生[1]。自控静脉镇痛已在临床被广泛应用于术后患者的镇痛，且效果显著。舒芬太尼是自控静脉镇痛的常用药，但其具有传统的阿片类药物的典型副作用，例如呼吸抑制、恶心呕吐等；曲马多是非吗啡类镇痛药的代表；氟比洛芬酯作为一种新型的非甾体抗炎镇痛药日益受到关注，其优点在于无中枢抑制反应，对处于麻醉状态患者的苏醒无影响，且可与阿片类镇痛药联合使用，既加强了镇痛效果，又减轻了不良反应的发生[2]。本研究将氟比洛芬酯或曲马多联合舒芬太尼应用于结肠癌根治术患者的术后镇痛，并对镇痛效果及术后并发症的发生进行了对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2013年12月我院收治的ASAⅠ～Ⅱ级腹腔镜结肠癌根治术患者72例，年龄44～65岁，平均年龄(57.8±4.1)岁，男性32例，女性40例。所有患者心、肺、肝、肾功能均正常，无溃疡史；无凝血功能障碍或异常出血史；术前24 h均未使用麻醉性镇痛药或非甾体抗炎药物。将72例患者随机分为氟比洛芬酯+舒芬太尼组(A组)和曲马多+舒芬太尼组(B组)，各36例。2组患者的性别、年龄等一般情况均无显著差异(P>0.05)，具可比性。

1.2 麻醉方法

2组患者均在全麻下进行手术。麻醉诱导：咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚 6～8 mg/(kg·h)，间断给予维库溴铵和舒芬太尼。

1.3 镇痛方法

在手术结束前，A组给予氟比洛芬酯50 mg，B组给予曲马多100 mg，接自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)泵。镇痛液配置如下：A组为氟比洛芬酯100 mg+舒芬太尼100 μg；B组为曲马多600 mg+舒芬太尼100 μg。2组均配置至100 ml。参数设置：背景量2 ml/h，PCA剂量1 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标及评分标准

①T1：术后苏醒拔管时间，指患者术后能对简单指令做出正确反应，即刻拔管的时间；T2：定向力恢复时间。②患者术后PCIA期间自控按压次数。③记录术后4 h、12 h、24 h及48 h的镇痛评分。评分标准采用视觉模拟评分(VAS)，得分与疼痛程度成正比。0分：无痛；<3分：效果良好；3～4分：基本满意；≥5分：较差；10分：剧痛。④记录术后4 h、12 h、24 h及48 h的镇静评分，采用Ramsay评分标准[3]。1分：患者意识清醒，情绪烦躁不安；2分：安静，能合作；3分：嗜睡，但尚能听从指令；4分：睡眠状态，可唤醒；5分：睡眠状态，反应迟钝；6分：深度睡眠，呼之不可唤醒。⑤术后不良反应的发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后苏醒时间比较

苏醒拔管时间(T1)氟比洛芬酯+舒芬太尼组患者为(21.62±4.01)h，曲马多+舒芬太尼组患者为(22.92±3.90)h，2组差异无统计学意义(P>0.05)；定向力恢复时间(T2)氟比洛芬酯+舒芬太尼组为(25.98±3.87)h，曲马多+舒芬太尼组患者为(26.42±3.49)h，2组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者术后PCIA期间自控按压次数、镇痛效果、镇静效果比较

2组术后PCIA期间的自控按压次数在4 h、12 h、24 h、48 h记录均无明显差异(P>0.05)。术后4 h、12 h、24 h及48 h的2组PCIA期间自控按压次数、VAS评分、Ramsay评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者术后PCIA期间自控按压次数、镇痛效果、镇静效果比较

2.3 2组患者术后不良反应发生情况比较

氟比洛芬酯组术后共6例患者发生了不良反应，发生率为16.7%，曲马多组为20例(55.6%)，2组差异具有统计学意义(χ2=11.799，P<0.05)，见表2。

表2 2组术后不良反应发生情况对比分析/例

3 讨论

目前临床术后镇痛主张将不同药理类型的镇痛药物联合使用，以达到在增强镇痛效果的前提下减少不良反应的发生。舒芬太尼(sufentanil,Suf)属强效阿片类镇痛药，是芬太尼N-4位取代的衍生物。舒芬太尼是一种选择性μ受体激动剂，对μ受体的亲和力强于芬太尼7～10倍，其安全范围大，镇痛活性强[4-5]。但同时与其它阿片类药物相同，会产生呼吸抑制、恶心呕吐等术后不良反应，因此在临床应用中受到一定程度的限制[6]。氟比洛芬是目前被广泛应用的非选择性的 NSAID，具有抗炎、镇痛及解热作用。氟比洛芬酯以脂质微球作为载体，给药后靶向部位的脂质微球释放出氟比洛芬酯，抑制环氧合酶的活性，减少前列腺素的合成，减少末梢的疼痛知觉及伤害性感受，从而起到镇痛作用[7-10]。同时胃肠外给药避免了对胃肠黏膜的直接刺激，用药安全性更高。曲马多是一种弱效阿片类中枢镇痛药，除了作用于μ受体外，还对5-羟色胺受体和α2肾上腺素能受体，一般用于术后的中、重度疼痛。但由于作用通路的特点在应用中具有明显的不良反应，如恶心呕吐、嗜睡等[11]。

以往术后镇痛多采用单一药物模式，镇痛效果多不乐观。目前术后镇痛用药的发展趋势是多途径联合用药，不仅可达到理想的镇痛作用，同时也可由于单种类型药物的用量减少，副作用不重叠，而降低了不良反应的发生。此外多重作用机制更加完善，减少了伤害性刺激的传导，改善了患者的主观感受[12]。

曲马多与氟比洛芬酯具有各自的镇痛特点，但其镇痛效能较弱，远低于吗啡类镇痛药，因此在实际应用时需与后者联用来达到充分的镇痛效果。有临床研究证明采用氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于胃癌手术和开胸手术，术后静脉镇痛效果确切，且不良反应较少。亦有研究发现在结肠癌根治术中应用氟比洛芬酯联合舒芬太尼，能显著抑制血小板的活化作用。本研究结果显示，2组患者术后苏醒拔管时间(T1)及定向力恢复时间(T2)均无显著差异(P>0.05)；患者PCIA期间的自控按压次数在4 h、12 h、24 h、48 h记录均无显著差异(P>0.05)；2组术后4 h、12 h、24 h及48 h的VAS及Ramsay评分比较无显著差异(P>0.05)；但术后不良反应发生率2组相对比，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示应用氟比洛芬酯联合舒芬太尼的镇痛方案，在达到与曲马多联合舒芬太尼相当镇痛效果的同时，降低了不良反应的发生率，是一种效果显著、安全性较高的术后镇痛法，可在临床推广试用。

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