邓 放 王宏升 蔡 俊 马 跃 徐岩松 李 鹏 肖福斌 曹春远

(北华大学附属医院肝胆胰胰外科，吉林 吉林 132011)

腹腔镜胆囊切除术(LC)目前被广泛应用到胆囊疾病的外科治疗当中，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点，尤其适合合并有其他系统疾病的老年人〔1〕。然而老年病人器官功能存储下降、其他系统疾病频繁出现、慢性和复杂的胆道疾病如急性胆囊炎、急性胆源性胰腺炎等的并存，都对治疗效果产生不利的影响。如何最大限度地减少这种影响，是目前研究的热点。本研究的目的在于评价LC应用于老年患者的效果，探讨如何通过准确的预测和围术期正确处理提高LC对于老年病人的安全性和有效性。

1 资料与方法

1．1一般资料 选择2010年3月到2014年3月在我院行腹腔镜胆囊切除术治疗的166例患者，均有完整的临床资料。将这些病人分为两组，老年病人组(n=42)男15例，女27例；年龄65～86〔平均(72.5±4.8)〕岁；非老年病人组(n=124)男35例，女79例；年龄21～64〔平均49.7±5.8)〕岁。入选患者术前经彩超、CT、内镜逆行胆胰管造影(ERCP)或磁共振胆管造影(MRCP)检查确诊。术前诊断为急性或慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉或胆囊腺肌症，全部病例均经手术和病理证实。两组患者性别、腹部手术史等没有显著差异(P<0.05)，但合并内科疾病、急诊手术比例有显著差异(P<0.05)。见表1。

表1 入选病人的临床资料〔n(%)〕

1．2LC方法 患者仰卧位，常规消毒、铺巾。全麻起效后一般采用三孔法，建立CO2气腹后于脐下弧形切口穿刺套管置入腹腔镜，并在剑突下、右锁骨中线肋弓下建立操作孔，安放腹腔镜器械。镜下探查肝、胰及周围脏器，探查胆囊大小、形态，仔细暴露粘连并检查是否存在套管损伤和其他病变，仔细钝性加锐性分解粘连，完全暴露胆囊。解剖胆囊三角，确定胆囊管，近端上可吸收夹两枚远端上钛夹后，距胆总管约0.5 cm处断离。确定胆囊动脉后，上可吸收夹予以切断，并把胆囊从肝下缘胆囊床分离，胆囊床电凝止血，胆囊抓钳取出胆囊，送病检。创面彻底止血，查三角清楚，胆囊管残端、胆囊动脉夹闭可靠，无渗血及胆漏，清点纱布器械无误，腹腔内于胆囊窝处留置引流管，自右锁骨中线肋弓下穿刺孔引出。取出腹腔镜器械，缝合腹部，术毕。腹腔引流管一般在术后1～2 d拔除。

1．3统计学方法 应用SPSS16.0统计软件行t或χ2检验。

2 结 果

2．1两组中转率和中转原因的比较 老年患者组中转7例，中转率(16.7%)，其中术中怀疑恶性2例，术中出血1例，术中解剖层次不清4例。非老年患者组中转8例。其中术中怀疑恶性1例，术中出血3例，术中解剖层次不清4例。两组间比较差异没有显著性意义(P>0.05)。

2.2两组手术并发症、手术时间、术后住院时间的比较 老年患者组出现一般并发症3例(7.1%)，其中胆漏2例，术后腹腔积液1例，经非手术治疗均好转出院。非老年患者组出现一般并发症4例(3.2%)，其中胆漏2例，术后腹腔积液1例，术后出血1例，经非手术治疗均好转出院。两组在手术并发症的发生率方面没有显著差异(P>0.05)。两组均未发生死亡严重并发症病例。两组在手术时间上没有显著差异〔(43.3±7.3) vs (41.4±7.4)min，P> 0.05〕。老年患者组术后住院时间为(6.6±1.9)d，长于非老年患者组〔(5.9±1.4)d,P<0.05〕。

3 讨 论

以胆囊结石为主的胆囊疾病在普通人群的发生率达到3%～20%〔2〕，而随着年龄的增长，这个比率也在上升。目前LC治疗这一类疾病已经成为金标准。对于这些老年患者来讲，治疗的目的在于以最小的代价获得最好的治疗效果和生活质量。老年患者对于剖腹手术压力较大，而LC能够获得足够好的治疗效果和较短的住院时间，逐渐普遍的应用到老年患者的治疗中。

LC对于绝大多数老年患者来说是安全和有效的。但如果和低年龄组的病人相比有相对较高的中转率、较长的术后恢复时间和较多的并发症。这主要和老年患者的器官储备能力差、多系统疾病影响等原因有关，但具体的原因不很清楚。

老年患者手术中转率的高低很大程度上取决于术者的经验和对患者的选择。本研究没有对患者进行选择，因此中转率可能高些，但能够以此进一步分析决定该结果的具体因素。手术经验的缺乏是导致中转的一个关键的因素。其次，胆囊的急性炎症是老年患者中转开腹的仅有的一个独立性的因素，对于这一类病人手术是否安全是我们重点要研究的内容。胆囊的急性炎症会导致出血概率增加、局部炎症反应重进而解剖层次不清；另外，老年患者的病史可能更长些，急性炎症的次数更多些，反复的炎症将导致胆囊萎缩，胆囊三角层次不清，增加腹腔镜解剖的难度，进而也会导致中转率甚至医源性胆道损伤〔3〕发生率增加。冠心病、糖尿病、高血压等疾病在老年患者并发率较高，这些都对中转率有所影响。此外上腹部手术史、术中发现胆总管结石、硬化萎缩的瓷化胆囊等因素也和中转率有一定关系。

手术时间的减少对于老年患者的好处还是很多的，能够减少手术创伤和麻醉的时间，减少医源性损伤的概率，也可以对减少手术并发症有一定好处〔4～6〕。这需要术者的手术经验和助手的熟练配合等多方面的因素才可做到，当然减少手术时间是要在手术安全有效的前提下，否则没有任何的意义。

LC对老年人是安全的，但如果病人合并有复杂的胆道疾病，那么就可能增加术后的并发症〔6〕。合并有胆道疾病出现并发症的风险要比年龄的风险还要大很多。对于老年患者要在并不复杂的病变早期时候尽早地行胆囊切除术，来减少并发症。如果患者发病时间长、局部炎症反应严重，因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。在LC的手术中，要仔细辨别胆囊的解剖结构、确切掌握重要结构的位置。如遇困难，可行胆道造影、逆行切除、部分胆囊切除等方式辨别。如无十分把握要及时决断中转开腹，来避免损伤重要的结构，造成医院性损伤。研究表明手术术后并发症和手术时间超过2 h，急性胆囊炎，糖尿病，美国麻醉医师学会(ASA)评分3分以上等因素关系密切〔7〕。报道较多的引起病人死亡的主要原因有败血症、肠系膜栓塞和心肌梗死，其他的一些原因也有相关的报道〔8〕。这个结果证明其他系统并发症作为高危因素在病死率上起主导作用。对于高危病人要进行外科危险因素分类，并和有关科室合作，接受和采纳有关专家的意见，采取积极的术前预防措施是非常重要的。

在本研究中，老年组患者的术后平均住院时间，高于低年龄组，这主要和老年患者合并疾病多、组织愈合差等因素有关。另外，个别患者出现手术并发症在治疗时间上明显延长也对数据有所影响。有的报道提出“日间住院”时间为4～6 h〔9〕，如此缩短的术后住院时间适合低年龄组患者，对于老年患者则要慎重。

4 参考文献

1Polychronidis A,Botaitis S,Tsaroucha A,etal.Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients〔J〕.J Gastrointestin Liver Dis,2008;17(3):309-13.

2Tang B,Cushieri A.Conversion during laparoscopic cholecystectomy: risk factors and effects on patient outcome〔J〕.J Gastrointest Surg,2006;10(7):1081-91.

3Cheng Y,Leng J,Tan J,etal.Proper surgical technique approved for early laparoscopic cholecystectomy for non-critically ill elderly patients with acute cholecystitis〔J〕.Hepatogastroenterology,2013;60(124):688-91.

4Malik AM,Laghari AA,Talpur KA,etal.Laparoscopic cholecystectomy in the elderly patients.An experience at Liaquat University Hospital Jamshoro〔J〕.J Ayub Med Coll Abbottabad,2007;19(4):45-8.

5Kim HO,Yun JW,Shin JH,etal.Outcome of laparoscopic cholecystectomy is not influenced by chronological age in the elderly〔J〕.World J Gastroenterol,2009; 15(6):722-6.

6Chang WT,Yu FJ,Hsieh MY,etal.Laparoscopic cholecystectomy in aged patients〔J〕.Hepatogastroenterology,2009;56(93):950-5.

7Osman Y,Ebru M,Umit T,etal.Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients〔J〕.Bratisl Lek Lisly,2008;109(7):313-6.

8Tucker JJ,Yanagawa F,Grim R,etal.Laparoscopic cholecystectomy is safe but underused in the elderly〔J〕.Am Surg,2011;77(8): 1014-20.

9Johansson M,Thune A,Nelvin L,etal.Randomized clinical trial of day-care versus overnight-stay laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Br J Surg,2006;93(1):40-5.