刘东玲 陈 辉 吕 健 孙 霞 朱庆华 张伟宏

(郑州大学护理学院，河南 郑州 450052)

脑卒中照顾者由于长期照顾，焦虑和抑郁发生率为39.6%～53.1%。焦虑和抑郁可以降低照顾者的生活满意度〔1，2〕。针对脑卒中照顾者干预性研究大多仅以消极感受，如照顾负担、压力、焦虑等作为评价指标，而相关研究发现，慢性病照顾者中积极感受和消极感受同时独立存在，共同构成照顾者的总体心理感受〔3〕。本研究观察综合干预模式对社区脑卒中患者主要照顾者积极感受和消极感受的作用。

1 资料与方法

1.1研究对象 采用便利抽选社区，2011年6～9月将郑州市3个社区脑卒中患者主要照顾者98例，纳入标准：①脑卒中患者符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定诊断标准，并经CT或磁共振成像(MRI)证实。②照顾者与患者存在血缘关系、婚姻关系或抚养关系的监护人，如患者的配偶、父母、兄弟姐妹、子女等，每个患者家庭只选择1名；③年龄18～65岁；④承担脑卒中照顾的主要职责，在所有照顾者中照顾时间最长；⑤照顾3个月以上；⑥意识清楚，能够理解并自愿完成所有测评者。排除标准：①脑卒中患者伴随其他危重疾病，如心、肾衰竭及恶性肿瘤等。②曾经诊断为精神疾病或认知障碍的。③6个月随访期间，死亡、出现其他重要疾病的患者。均知情同意。随机分为试验组和对照组各49例。试验组有1例死亡，其照顾者退出；2例未参与干预，将其剔除；对照组2例退出。两组患者一般资料、疾病类型、患病时间、日常生活能力等差异无统计学意义。两组照顾者年龄、与患者的关系、照顾时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2研究方法 经郑州大学护理学院伦理委员会审核通过，在干预后1、3和6个月，由研究者当面发放照顾者消极和积极感受问卷，并当场回收。综合护理干预内容以压力-应对理论〔4〕为基础，整个团队包括神经内科医生、社区护士、康复师、心理咨询师以及护理研究生等。小组成员经过2个月的培训。试验组结合前期研究结果，制定6个月的综合性护理干预方案，主要包括：(1)群体教育：在社区健康教育工作室进行，每周1次，共进行4次，每次30～45 min。①相关知识培训：邀请神经医学专家讲授在社区健康教育室集中讲授脑卒中的先兆症状、主要临床表现；脑卒中患者主要的功能障碍；复发常见先兆；用药作用与副作用的监测。邀请护理专家讲授脑卒中患者居家护理常见的问题如：预防和处理尿路感染；预防和处理坠积性肺炎等，帮助照顾者熟悉脑卒中患者居家照顾中可能出现的问题及其处理方法。②康复技能示范：社区护士和康复医生讲授各种各种良姿位的摆放、床上活动的方法、自我辅助活动、步行期的训练以及轮椅和助行器的使用。教会照顾者协助脑卒中患者进行简单的康复训练，通过提供相关信息帮助患者和照顾者更好地适应脑卒中事件发生后的生活。(2)动机访谈：动机访谈是一种以被访者为中心，通过与被访者发掘和解决矛盾心理，来提高其自主动机，引发被访者的行为发生转变的方法。由获得心理咨询资格证书的心理咨询师完成。照顾者叙述患者的主要问题、照顾困难和压力，研究者以倾听为主，并做好记录，其内容为培训计划的制定提供参考依据；研究者以照顾问题为框架，与照顾者共同讨论解决方法，让照顾者用自己的语言陈述进行改变的理由，通过个别访谈、小组讨论等方式协助照顾者制定个体化照顾方案。进一步督促照顾者运用新方法照顾患者，并积极挖掘照顾活动中的积极感受，评估干预效果。(3)构建照顾者交流平台：以现有的社区医疗资源为依托，定期组织脑卒中家庭照顾者，每2 w组织1 次患者交流会，每次持续约40 min，由研究者记录交流内容，进一步提供脑卒中的基础知识、讨论患者的病情进展、回答一些具体的问题并共同设置康复目标。积极开展同伴教育，每次交流会选取经验丰富的照顾者为大家讲解照顾经验及回忆与脑卒中患者卒中前后共同的生活经历，唤起照顾者对照顾经历的重新定位，鼓励大家互相交流信息,分享共同的经历。(4)家庭访视和电话访视：根据脑卒中家庭情况，研究者与社区护士定期进行家访，评估患者的家里环境，进行安全指导，防止患者跌倒。协助家庭照顾者制定康复训练计划；并对照顾者进行访谈了解其存在的生理和心理问题，提供相关帮助。研究者每周给予1次电话访视，倾听并分享照顾者关于照顾经历的感受、随时解答照顾者遇到的各种问题并提出建议和帮助。第1个月每周电话干预1次，每2 w家庭访视1次；第2个月每2 w电话随访1次，家庭访视1次；第3～6个月，每月电话随访1次，家访1次。对照组接受常规社区护理，包括脑卒中患者社保定点医院的定期随访，以及随访过程中社区工作人员对照顾者进行的健康教育、用药指导和与疾病相关的咨询服务。

表1 两组照顾者一般情况比较±s)

1.3观察指标 ①照顾者消极感受：采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)。SAS和SDS具有较好的信度和效度，均包括20个项目，每个项目均为1～4级评分法，1=完全没有，2=有些，3=中等程度，4=非常明显，评定时间为最近1 w内，20个项目得分相加即得到基础分，基础分乘以1.25即得标准分。评定指标：无焦虑或抑郁情绪(1～49分)、轻度(50～59分)、中度(60～69分)和重度(70分以上)。②照顾者积极感受：采用Tarlow〔5〕的老年痴呆照顾者积极感受量(PAC)，用于评价照顾者的积极感受。自评量表包括自我肯定和生活展望2个维度，共9个条目，每个条目采用Likert5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分为5个等级，分别赋值为“1、2、3、4、5”。各维度及量表总分越高，表示照顾者的积极情感体验越丰富。国内学者张睿〔6〕将问卷翻译回译，中文版总问卷的内容效度为0.833，量表总分和各维度Cronbach α系数分别为0.90、0.89和0.83。正式施测前通过专家讨论和问卷法，对量表进行信、效度检验。选择5名专家，分别为2名神经内科医生、2名心理学专家和1名职称为副高级的护理人员，测得量表的内容效度比(CVI)为0.832。同时选择郑州市某社区30名脑卒中照顾者进行预实验，总Cronbach α系数为0.88，各维度的Cronbach α值分别为0.76、0.85，显示内部信度良好。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行正态性检验、方差齐性检验，χ2检验、t检验、多元方差分析。

2 结 果

干预后1、3、6个月，试验组在焦虑、积极感受得分均好于对照组(P<0.05)。焦虑、积极感受得分均随干预时间推移而变化(P<0.05)；焦虑、积极感受干预方法与干预时间有交互作用，两组得分呈现不同变化趋势，从均数的变化上可得知，试验组积极感受高于对照组，焦虑低于对照组(P<0.05)，见表2，3。两组抑郁得分在各时间点上变化无统计学意义。

表2 两组照顾者干预前后心理感受得分比较(分，±s)

表3 两组照顾者心理感受得分重复测量方差分析±s)

3 讨 论

Pierce等〔7〕的研究表明，通过以护士为主的非结构式、非同步的电子邮件讨论小组，为脑卒中照顾者提供教育信息指导和情感支持，能够减轻其照顾负荷，缓解抑郁。此外，试验组照顾者与专业人员建立了密切的沟通关系，遇到疑问可以随时咨询讨论，照顾者从可信任的专业人员处得到了可靠的专业学习，增强了应对资源，有效缓解压力，减轻其焦虑情绪。

本研究中，对照组的抑郁情绪在干预时间内有逐渐加重的趋势，这与张锦玉〔8〕的研究结果一致，其原因可能随着患者患病时间的延长，康复进程逐渐减慢，照顾者对患者的康复失去信心，注意力也从患者身上转移到自身，抑郁、焦虑、对未来缺乏信心等各种负性情感逐渐增多有关。在干预过程中，通过动机访谈，了解照顾者照顾过程的主要问题、照顾困难和压力，通过制定有针对性的指导方案，使照顾者对患者康复有一个更为理性的认识，做好长期照顾的准备，缓解其焦虑和抑郁情绪；同时照顾者联谊会为照顾者提供了交流、沟通和宣泄情感的机会。因此，试验组随着照顾时间的持续，其焦虑和抑郁在干预后1、3和6个月无明显加重。

本研究前期调查结果显示，脑卒中照顾者由于长期照顾患者，造成照顾者的人际交往减少，不能够完成各种角色任务，易产生孤独感。因此，本研究采用团体互动干预模式，设立照顾者交流组织，举行针对照顾者培训的讲座。鼓励照顾者积极参与，学习他人的照顾经验，相互交流和分享照护经验，通过脑卒中相关知识的介绍，交给照顾者知识和技能，使其感受到社会的理解和支持，获得自我满足。鼓励照顾者的家庭成员参加，让其深入体会照顾者的行为和意义，获得家庭成员的帮助，从而减轻照顾者的照顾压力，改善其健康水平。

本研究结果显示，经过6个月的护理干预，两组照顾者的抑郁情绪在3个时间点上的差异没有统计学意义，说明照顾者的抑郁情绪没有得到明显缓解。这与柳秋实〔9〕、Wilz等〔10〕的研究结果一致，但与 Lidwien等〔11〕研究不一致，可能由于抑郁状态指人的情绪较长时间内处于忧伤、悲哀或沮丧的情绪体验，它不仅与精神和躯体疾病有关，也受到社会和外部诸多因素的影响，对抑郁情绪与抑郁状态的调节，在心理咨询中常采用认知行为疗法，音乐疗法，森田疗法，放松疗法等。本研究的干预方案主要在于通过改善认知，缓解压力，因此，在今后的研究中，要进一步探讨减轻脑卒中主要照顾者抑郁情绪的有效干预措施。

综合干预模式可增强照顾者的积极感受，改善总体心理感受 Beauchamp等〔12〕研究也表明，通过网络支持可以改善照顾者的抑郁、焦虑、压力出现的次数，促进脑卒中照顾积极体验。本研究结果显示，照顾者的积极情绪和消极情绪同时存在，并且在照顾者存在较大压力和消极情绪的情况下，其积极情绪仍然存在，通过干预，其积极感受明显提高。这与杨莘等〔13〕的研究结果一致，提示在实施干预措施时，要注意提升照顾者的积极感受，降低主观压力感，从而改善其总体心理感受。

因此，综合干预对社区脑卒中主要照顾者的心理健康状况起到一定积极的作用，今后应进一步探讨有助于减轻脑卒中主要照顾者抑郁情绪的干预措施。

4 参考文献

1王维治，罗祖明.神经病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：126.

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3王慧萍，陈京立.脑卒中患者主要照顾者照顾体验的研究现状〔J〕.中华护理杂志，2009；44(12)：1145-7.

4Rice RL著.石 林，古丽娜，梁竹苑，等译.压力与健康〔M〕.北京：中国轻工业出版社，2000：17-8.

5Tarlow B.Positive aspects of caregiving：contributions of the project to the development of new measures for Alzheimers caregiving〔J〕.J Res Aging，2004；42(64)：429-53.

6张 睿，李 峥.中文版照顾者积极感受量表的信效度研究〔J〕.中华护理杂志，2007；42(12)：1068-71.

7Pierce LL，Steiner V，Havens H,etal.Spirituality expressed by caregivers of stroke survivors〔J〕.West J Nurs Res，2008；30(5): 606-19.

8张锦玉.增强应对资源为重点的护理干预对减轻脑卒中居家照顾者负荷的研究〔D〕.上海：复旦大学，2008：87-9.

9柳秋实.一年护理干预对减轻居家痴呆患者照顾者负性情绪及负担的效果评价〔D〕.北京：北京大学，2007：83.

10Wilz G，Barskova T.Evaluation of a cognitive behavioral group intervention program for spouses of stroke Patients〔J〕.Behav Res Ther，2007；45: 2508-17.

11Lidwien M，Elisabeth T，Roy E,etal.Beyond stroke: description and evaluation of an effective intervention to support family caregivers of stroke patients〔J〕.Pati Edu Counsel，2006：46-55.

12Beauchamp N，Irvine A，Seeley J，etal.Work site-based internet multimedia program for family caregivers of persons with dementia〔J〕.Gerontol，2005；45(6):793-801.

13杨 莘，张 睿，张亚荣，等.结构化干预对改善阿尔茨海默病患者照顾者心理感受的效果〔J〕.中华护理杂志，2009；44(5)：419-21.