汪小平++++++向义

[摘要] 目的 评估预见性护理措施对延长胃癌化疗患者PICC置管留置时间的效果。 方法 将在本科住院胃癌化疗并接受PICC置管的72例患者，按实施护理措施不同分为干预组38例，分别于置管前、置管时及置管后给予预见性护理；对照组34例给予常规护理。比较两组患者PICC留置时间，分析导致PICC拔管的并发症，比较两组并发症的发生率。 结果 干预组患者PICC留置时间较对照组显著延长（P<0.05）。导致PICC拔管的主要并发症为血栓形成、感染、静脉炎、导管漏液及导管脱出，干预组并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。 结论 预见性护理措施能显著减少并发症，明显延长胃癌化疗患者PICC置管的留置时间，值得临床推广。

[关键词] 胃癌；肿瘤化疗；PICC置管；预见性护理

[中图分类号] R473.73[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（c）-0099-04

Effect of the duration of peripherally inserted central catheter to foreseeable nursing intervention on the chemotherapy for gastric carcinoma

WANG Xiao-ping XIANG yi

Department of General Surgery,Longhua New District People′s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518009,China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the duration of peripherally inserted central catheter (PICC) to foreseeable nursing (FN) intervention on the chemotherapy for gastric carcinoma. Methods 72 gastric carcinoma patients receiving the chemotherapy in our hospital were divided into two groups according to different nursing measures,intervention group in 38 cases received FN at the pre-PICC,peri-PICC and post-PICC and control group in 34 cases received conventional nursing.The indwelling time were compared between two groups.The compliances induced to PICC extubation were analyzed,and the occurrences of compliances were compared between two groups. Results The indwelling time of intervention group were higher than control group (P<0.05).The main compliances induced to PICC extubation were thrombosis,infection,peripheral phlebitis,leakage and catheter extubation,The occurrences of compliances of intervention group were lower than control group (P<0.05). Conclusion The foreseeable nursing intervention cAN reduce the occurrences of compliances and prolong the indwelling time of PICC on the chemotherapy for gastric carcinoma,which Is worth to be in general use in clinic therapy.

[Key words] Gastric carcinoma;Oncology chemotherapy;Peripherally inserted central venous catheter;Foreseeable nursing

预见性护理是指护理人员在临床护理实践的基础上，预先设置合理护理目标与计划，有预见性地为护理对象提供科学优质护理服务的一种临床护理模式[1]。预见性护理能提高护理人员的主动性，有效提高护理效率，科学的预见可能会出现的护理问题并提前予以相应的护理干预，以提高护理疗效[2]。绝大多数胃癌患者需要接受化疗，而经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）具有操作简便、安全可靠的特点，且能有效降低化疗药物的不良反应，因此，PICC已被广泛应用于临床[3]，尤其是多程化疗的肿瘤患者[4]。PICC是侵入性操作，其相关并发症发生率一直是临床护理研究的热点，严重影响胃癌化疗患者PICC的留置时间。因此，本科将预见性护理理念引入到胃癌化疗PICC置管患者，取得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1～12月在本科住院胃癌化疗并接受PICC置管的38例患者作为研究对象，实施了预见性护理措施，设为干预组，选择2012年1～12月在本科住院胃癌化疗并接受PICC置管的患者34例，未开展预见性护理措施，作为对照组。其中男42例，女30例；年龄45～67岁，平均（58.8±6.8）岁。纳入标准：①所选患者均需要进行多个疗程的化疗；②符合PICC置管的要求；③患者无凝血功能异常；④置管所选手臂无放疗史、无静脉血栓史；⑤置管前3 d内无发热病史；⑥穿刺部位无皮肤感染或损伤。排除标准：①合并有凝血功能异常，或置管部位有静脉血栓形成、静脉硬化；②穿刺部位有皮肤感染及损伤，或有乳腺癌根治腋下淋巴结清扫术史；③置管前3 d内有发热病史；④上腔静脉压迫综合征。两组患者的性别、年龄、胃癌的病理类型和PICC穿刺部位等差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

干预组于置管前、置管时及置管后均实施预见性护理措施；对照组实施常规护理措施。

选择美国BD公司生产的经外周静脉置入中心静脉硅胶导管[4]，不含橡胶及DEHP，型号4F、5F，采用3M公司生产的椭圆形加强型透明敷料（9546HP）固定。PICC置管由3名经过PICC置管专业培训并考核合格的护士合作完成[5]。PICC操作法、最大化消毒屏障管理办法、置管后换药方法及其他事项依照执行2011版INS标准。常规护理措施执行PICC护理常规；预见性护理组在常规护理措施的基础上，实施预见性护理措施，具体措施如下。

1.2.1 做好PICC置管前的心理护理

患者大多缺乏PICC相关知识，容易产生恐惧、悲观、绝望、焦虑、抑郁等负性心理反应，导致患者机体产生严重的应激反应，使血液循环处于高凝状态，血小板活性显著增强，容易诱发PICC置管静脉血栓形成，严重影响患者的化疗效果，不能顺利完成治疗方案。护理人员要主动与患者进行有效沟通，根据患者的不同情况，巧妙地介绍PICC操作的适应证、操作过程、术后注意事项、可能产生的并发症以及针对不同并发症所采取的各种护理措施，讲解如何更好地维护留置PICC导管及自我管理PICC导管知识。针对化疗患者负性情绪产生原因，进行有针对性的心理辅导，通过健康宣教、分散注意力、音乐疗法以及已接受过PICC治疗患者的交谈等方式消除患者的不良情绪，增进机体内稳定机制，改善患者情绪[6]，减少PICC并发症。

1.2.2 置管中预见性护理措施

PICC置管过程中主要问题为置管穿刺不成功，护理实践发现其与患者外周静脉血管弹性差、血管走向不清楚、穿刺送管时角度不合适及身体姿势不正确相关。因此，提高PICC置管成功率最关键的一点是选择合适的穿刺部位和血管[7]，适宜的穿刺部位和条件好的血管可以提高导管置管成功率，减少并发症，能够延长PICC导管留置时间。临床中最常选择的静脉为贵要静脉、正中静脉以及头静脉。贵要静脉长度约330 mm，管径1.85～2.60 mm，由于其管径粗，瓣膜少[8]，PICC置管最佳穿刺血管最先选择贵要静脉[4]，其次选择正中静脉。充分评估患者的血管条件，在PICC置管时，嘱患者放松，穿刺困难时，可以沿着PICC进管方向进行按摩，同时可以通过热敷穿刺部位，使静脉血管扩张充盈后再继续进行穿刺操作。若为送管角度不准确，则应适度调整肢体角度或导管走向，在确保上肢伸展充分时缓慢送管[9]。

1.2.3 置管后预见性护理措施

1.2.3.1 评估导管血栓形成的风险PICC导管血栓形成是各种置管后并发症中发生率最高的，且发生率与留置时间呈正相关，导管相关性的血栓形成的发生率为3%～70%，血栓形成对患者的影响很大，甚至威胁患者的生命。研究认为，其与胃癌患者体内血液黏稠度增高，凝血功能紊乱密切有关[10-11]，因此，要严格评估患者是否有血栓形成的三个病理因素，如血管壁受损或炎症、血流速度减慢、血液高凝状态等。穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜的损伤，妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检查导管体外长度，对易形成血栓的患者应密切观察，定期测量穿刺侧肢体上臂臂围（肘窝横线上10 cm），与穿刺前比较>2 cm可以考虑为血栓的早期征象，可以预防性应用抗凝剂和溶栓治疗，进行规范冲封管；当经PICC导管输液滴速<50滴/min，表明存在导管血栓形成堵塞，立即给予溶栓治疗或抗凝治疗。护理人员要做好健康指导，嘱咐患者PICC留置期间，置管侧肢体不能做过于剧烈活动或过重的体力活，若咳嗽后有反血时用生理盐水冲管，冲管时注意手法正确[12-13]，切勿使导管发生扭曲、打折[5]。

1.2.3.2 评估发生穿刺部位感染的风险PICC置管导致穿刺部位感染的原因：患者大量出汗或洗漱时导致敷贴潮湿，又未及时更换，或更换敷贴时执行无菌技术不严格，或者不规范的护理操作技术所致。每班评估PICC置管并发症的风险，风险增高时增加评估频率，在PICC置管后早期发现穿刺点有红肿者，可以使用莫匹罗星软膏以防治感染；给需要带管出院的患者，发放PICC导管维护指导手册；作好有关PICC导管维护的健康教育，耐心地交待导管维护的注意事项，嘱若敷料贴合不紧出现松动或敷料受潮时，应及时来院更换[4，10，12]，不应该自行进行更换[6]。

1.2.3.3 评估发生静脉炎的风险PICC置管导致的静脉炎一般多在穿刺及送管过程中由于机械性刺激所导致[13]，认真评估患者穿刺部位及血管，选择合适的穿刺部位及血管，穿刺前将导管充分浸泡在生理盐水中，送管动作轻柔，尽量匀速运动，置管前上臂热敷后涂多磺酸黏多糖乳膏等，以预防机械刺激性静脉炎。使用酒精棉签消毒时避开穿刺点直径1 cm处，建议消毒时顺时针、逆时针共3遍，尽可能使用机械摩擦力，如穿刺点有血渍或分泌物，可先用盐水棉球擦拭再消毒穿刺点，执行无缝隙消毒。待消毒剂全干燥后再穿刺，以预防化学性静脉炎。密切观察插管血管的情况，置管术后应注意观察穿刺侧肢体皮肤颜色及温度的变化。作到早发现、早报告、早处理，有不适及时处理，一旦发生静脉炎，立即抬高患肢，放松肢体，适当活动（握拳/松拳）。早期给予湿热敷或用硫酸镁溶外敷30 min后，局部多磺酸黏多糖乳膏外用，3次/d；适当按摩，直至症状缓解[14]。必要时，给予适当抗生素治疗。

1.2.3.4 评估导管漏液的风险操作术后4～6 h应保持患侧制动，减少运动，注意观察周围皮肤的颜色及皮温变化情况。评估患者是否有低蛋白血症，加强营养支持。严密观察渗液情况，PICC导管出现体外漏液时，适当加压包扎或采用无菌操作技术修剪导管，重新安装连接器[9]。

1.2.3.5 评估导管脱出的风险PICC导管脱出大多是穿刺肢体长时间过度活动、脱衣时意外将导管带出、剧烈运动出汗致敷料潮湿松动等。操作者在置管固定时，使用专用护翼贴膜牢固固定导管，并采用蝶形交叉固定导管防脱出，也可在患肢缠上弹力绷带。指导患者学会观察异常情况，每周定期更换敷贴，指导患者在适宜的温度与湿度下活动，避免出汗多[14]。导管脱出移位后不可重新插入，并应重新定位以确定导管的功能。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者PICC的留置时间并进行比较。记录导致PICC拔管的并发症（主要为血栓形成、感染、静脉炎、渗漏及导管脱出），计算各自的发生率并进行比较。

1.4 统计学处理

所得数据均采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料的比较采取χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 导致PICC拔管并发症的发生率

导致PICC拔管的主要并发症为血栓形成[16.67%（12/72）]、感染[9.72%（7/72）]、静脉炎[8.33%（6/72）]、导管渗漏[12.50%（9/72）]及导管脱出[8.33%（6/72）]等。

2.2 两组各项观察指标的比较

干预组的PICC留置时间较对照组明显延长（P<0.05），且干预组血栓形成、感染、静脉炎、渗漏及导管脱出等并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）（表1）。

表1 两组各项观察指标的比较[n（%）]

3 讨论

临床实践发现PICC置管与颈内静脉置管、锁骨下静脉置管以及股静脉置管操作相比有很多优点，PICC置管操作比较简易、非常安全，而且留置时间可长达半年至1年，肿瘤化疗者置管后可长期输入渗透性高及刺激性大的药物，减少药物对血管的刺激和伤害，这样可以减少反复静脉穿刺造成的痛苦及降低穿刺感染概率，而且能够避免化疗药物对静脉血管的破坏作用以及对局部组织的刺激和损伤，以使每次化疗都能顺利进行，极大方便了胃癌化疗患者治疗方案的进行，所以，PICC置管已在肿瘤化疗中得到广泛应用[4，15]。然而在PICC导管留置期间，常因静脉血栓形成、血管出现堵塞、穿刺部位发生感染、穿刺静脉发生炎症、导管漏液及导管脱出等并发症[5]而非计划拔管，缩短了PICC置管留置时间，也增加了患者的痛苦，同时也会带来很大的经济损失和卫生资源的浪费。有学者研究发现，积极总结PICC置管的经验教训，探索有针对性、效果显著的预见性护理干预措施，可明显延长胃癌化疗患者PICC的置管时间[16]，使PICC导管留置时间更长。

本科将预见性护理措施应用于PICC置管全程的护理工作中，重视胃癌化疗患者的心理护理、健康指导工作，使患者有心理准备，能够很好地接受PICC置管，而且患者能够意识到PICC置管在治疗过程中的重要作用。定期进行置管专业护士的培训和考核，持证上岗，严格执行无菌技术，准确执行PICC导管维护措施，每班评估PICC置管并发症的风险，风险增高时增加评估频率，早期发现各种潜在的危险因素，及早给予干预。同时护理人员应加强自身素质修养和专业技能的培养，能够准确评估PICC置管发生各种并发症的风险，总结经验，能够熟练掌握各种并发症的危险因素，以更好地执行预见性护理措施，明显延长肿瘤化疗患者PICC置管的留置时间。本研究结果显示，干预组PICC置管留置时间显著长于对照组（P<0.05），提示针对胃癌化疗留置PICC导管的患者，实施预见性护理措施可显著延长PICC置管留置时间。由此可见，预防与减少PICC置管后的并发症是PICC护理的关键，通过实施预见性护理措施，可有效减少由于各种并发症所致的非计划拔管，显著延长PICC置管时间。本研究结果显示，应用预见性护理措施的患者血栓、感染、外周静脉炎、渗漏及导管脱出等各种并发症发生率显著低于对照组。

因此，胃癌化疗患者给予预见性护理措施能降低PICC置管的并发症、显著延长PICC留置时间，减轻患者的经济负担，减轻患者的身心痛苦，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-04-13本文编辑：林利利）

本科将预见性护理措施应用于PICC置管全程的护理工作中，重视胃癌化疗患者的心理护理、健康指导工作，使患者有心理准备，能够很好地接受PICC置管，而且患者能够意识到PICC置管在治疗过程中的重要作用。定期进行置管专业护士的培训和考核，持证上岗，严格执行无菌技术，准确执行PICC导管维护措施，每班评估PICC置管并发症的风险，风险增高时增加评估频率，早期发现各种潜在的危险因素，及早给予干预。同时护理人员应加强自身素质修养和专业技能的培养，能够准确评估PICC置管发生各种并发症的风险，总结经验，能够熟练掌握各种并发症的危险因素，以更好地执行预见性护理措施，明显延长肿瘤化疗患者PICC置管的留置时间。本研究结果显示，干预组PICC置管留置时间显著长于对照组（P<0.05），提示针对胃癌化疗留置PICC导管的患者，实施预见性护理措施可显著延长PICC置管留置时间。由此可见，预防与减少PICC置管后的并发症是PICC护理的关键，通过实施预见性护理措施，可有效减少由于各种并发症所致的非计划拔管，显著延长PICC置管时间。本研究结果显示，应用预见性护理措施的患者血栓、感染、外周静脉炎、渗漏及导管脱出等各种并发症发生率显著低于对照组。

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（收稿日期：2014-04-13本文编辑：林利利）

本科将预见性护理措施应用于PICC置管全程的护理工作中，重视胃癌化疗患者的心理护理、健康指导工作，使患者有心理准备，能够很好地接受PICC置管，而且患者能够意识到PICC置管在治疗过程中的重要作用。定期进行置管专业护士的培训和考核，持证上岗，严格执行无菌技术，准确执行PICC导管维护措施，每班评估PICC置管并发症的风险，风险增高时增加评估频率，早期发现各种潜在的危险因素，及早给予干预。同时护理人员应加强自身素质修养和专业技能的培养，能够准确评估PICC置管发生各种并发症的风险，总结经验，能够熟练掌握各种并发症的危险因素，以更好地执行预见性护理措施，明显延长肿瘤化疗患者PICC置管的留置时间。本研究结果显示，干预组PICC置管留置时间显著长于对照组（P<0.05），提示针对胃癌化疗留置PICC导管的患者，实施预见性护理措施可显著延长PICC置管留置时间。由此可见，预防与减少PICC置管后的并发症是PICC护理的关键，通过实施预见性护理措施，可有效减少由于各种并发症所致的非计划拔管，显著延长PICC置管时间。本研究结果显示，应用预见性护理措施的患者血栓、感染、外周静脉炎、渗漏及导管脱出等各种并发症发生率显著低于对照组。

因此，胃癌化疗患者给予预见性护理措施能降低PICC置管的并发症、显著延长PICC留置时间，减轻患者的经济负担，减轻患者的身心痛苦，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-04-13本文编辑：林利利）