谢江平 谢江其 聂吉林 邢 妩 陈 荣 万 军 吴训华 胡 平 陈 斌

(中南大学湘雅医院放射科，湖南 长沙 410008)

数字减影血管造影(DSA)是目前临床诊断下肢动脉闭塞性病变的金标准，但其创伤性较大、操作较复杂、并发症较多等缺点限制了在老年患者中的应用〔1〕。核磁共振血管成像和超声检查同样存在有较多的限制〔2〕。近年来随着CT血管造影(CTA)技术的迅速发展，逐渐在临床中得到应用，为下肢动脉栓塞性病变患者术前评估和术后复查提供了一个全新的途径〔3〕。320层CTA与4层、16层、64层CTA相比具有更大的扫描范围，时间和空间分辨率也明显提高，但尚缺乏对老年下肢动脉闭塞性病变的相关报道。本研究通过分析CTA及DSA检查的老年下肢动脉闭塞性病变患者的临床资料，探讨320层CTA在该类患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年5月至2013年5月间在本院行下肢动脉CTA及DSA检查的28例老年下肢动脉闭塞性病变患者，男17例，女11例，年龄60～74〔平均(65.83±3.61)〕岁。患者行以上两种检查的时间间隔不超过1个月，其中4例为行下肢血管内支架置入手术后复查的患者。入选患者临床表现为下肢皮温低、间歇性跛行19例，足底或足趾溃疡6例，足趾坏疽2例。

1.2CTA检查方法 使用东芝Aquilion ONE 320排CT对患者进行CTA检查：患者肘部正中静脉处留置无菌套管针。CT扫描时患者保持仰卧位，足先进，固定患者的双膝和踝关节，防止扫描过程中肢体移动。扫描条件：智能控制电流，电压120 kV，扫描模式应用照影剂自动触发，感兴趣区域设置在肾动脉水平，造影剂注射15 s之后进行监测，在增强之后造影剂CT净增值到达180 HU时自动触发扫描。增强扫描29～32 s，球管转速0.6 s/圈。造影剂选用非离子型照影剂碘普罗胺(浙江司太立制药股份有限公司)，以4～5 ml/s速率进行注射，共注射约90～100 ml，之后按照相同的速率注入40 ml生理盐水。增强后首次扫描：范围从肾动脉平面到足底，扫描完成之后立即进行第二次扫描：范围从膝关节到足底。扫描数据录入东芝专用工作站vitrea2进行处理。首先采用容量重建(VR)得到带骨的下肢血管图像；之后使用去骨技术，联合探针技术，得到去骨之后完整的下肢血管图像，使用容量重建或最大密度投影(MIP)对患者血管全面进行显示。

1.3DSA检查方法 使用飞利浦Integris Allura 12数字血管造影机对患者进行DSA检查。依据检查结果选择股动脉穿刺入路，逆行穿刺的患者首先通过5～6 F导管鞘将5 F多侧孔导管置入到腰2椎体下缘平面，之后使用高压注射器注入15～20 ml碘普罗胺，注入速度控制在15 ml/s，显示双侧髂总动脉、腹主动脉下段和髂外动脉，之后更换导管，置入Cook 6FC2导管(库克亚洲有限公司)，选入对侧髂外动脉，通过导管注入10 ml造影剂，注入速度控制在4 ml/s，压力300 psi，分段显示患者下肢动脉和分支，对血管严重狭窄的患者在导丝引导下将导管选至狭窄段近心段，注入造影剂7 ml，注入速度4 ml/s，显示出病变段和远端动脉。

1.4图像评价方法 每位患者双侧下肢共30个节段，单侧下肢动脉共分为15个节段。2名主治医师以上职称的影像科医师分别对CTA和DSA进行独立阅片。动脉依据狭窄程度分为四个等级，Ⅰ级：轻度狭窄，管腔面积缩小程度<10%，Ⅱ级：中度狭窄，管腔面积缩小程度10%～49%，Ⅲ级：重度狭窄，管腔面积缩小程度50%～99%，Ⅳ级：完全闭塞。

2 结 果

本次研究的28例患者中，将肾动脉水平以下的单侧下肢动脉和腹主动脉分为15个节段，共840个节段。狭窄程度为Ⅲ级和Ⅳ级的有明显血流动力学改变的患者中，320层CTA诊断的准确率、特异性、敏感性分别为99%、98%、99%，DSA诊断的准确率、特异性、敏感性分别为99%、99%、99%。将患者双下肢动脉分为腘动脉以下区、股动脉-腘动脉区、主动脉-髂动脉区时，其中评估腘动脉以下区的动脉节段时320层CTA和DSA诊断的准确率、特异性、敏感性均98%、99%、100%；评估股动脉-腘动脉区节段时320层CTA诊断的准确率、特异性、敏感性分别为98%、98%、99%，DSA诊断分别为99%、98%、98%；评估主动脉-髂动脉区节段时320层CTA诊断的准确率、特异性、敏感性分别为97%、98%、98%，DSA诊断分别为98%、98%、97%。另有1例腘动脉以下节段在320层CTA显影不清晰，50个节段在DSA检查中显示不清晰，无法进行评估。2例患者有接受下肢动脉支架植入术史，其中1例为股浅动脉支架植入之后，1例为髂动脉支架植入之后，在320层CTA均显影通畅，和DSA显影结果一致。见图1～图3。

图1 VR、MIP、DSA、曲面重建分别显示左侧髂总动脉局部存在明显狭窄

图2 DSA与CT曲面重建显示患者在左侧股动脉支架置入后，支架的位置和血管再通情况

图3 MIP成像和DSA对1例远端侧支循环和腘动脉闭塞情况

3 讨 论

临床对于有明显症状的老年下肢动脉闭塞患者选用何种治疗方案主要取决于手术前对下肢血管的准确评估。虽然DSA已经被认为是目前手术前评估患者下肢动脉情况的金标准，能够对血管位置、形态、血清情况等指标进行准确显示，但具体操作过程较为复杂，且检查过程中有一定的创伤性以及出现局部血肿、血管受损等并发症的可能，老年患者由于机体功能下降，检查过程中出现并发症的风险更高〔4〕。同时DSA使用的二维成像方式对于偏心性狭窄无法进行准确的评估，无法对患者血管壁斑块成分进行评估〔5〕。因此，DSA不适合老年下肢动脉闭塞患者的筛选工具，目前逐渐转变为以介入治疗为主的治疗手段。

近年来伴随着CT硬件和软件技术的飞速发展，使其在快速采集图像的同时也具有了很高的时间和空间分辨率。本次研究中320层CTA在腘动脉以下区、股动脉-腘动脉区、主动脉-髂动脉区诊断的准确率、特异性、敏感性均处于较高水平，与DSA基本一致；并且320层CTA能够显示出更多的节段。提示320层CTA用于老年下肢动脉闭塞患者有着令人满意的效果，但其也存在以下缺点：检测中必须使用碘离子作为显影剂，患者可能出现过敏，检查扫描过程中会产生一定的放射性。但相比于创伤性较大的DSA检查，无创的CTA检查更适合与体质低下的老年患者，能够在最大程度上减少患者并发症的发生。

4 参考文献

1赵恒宇，关小英，孙健男，等.64-MSCT血管成像在糖尿病并发下肢动脉闭塞症诊断中的价值〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(19)：3840-1.

2刘 烨，杨 立，聂永康，等.下肢动脉疾病行64层螺旋CT血管造影的对照研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2010；12(5)：412-5.

3王宝明，杨海山.介入治疗老年下肢动脉硬化闭塞症患者112例〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(1)：161-2.

4陶 冉，崔进国，王晓琪，等.多层螺旋CT血管成像与数字减影血管成像诊断下肢动脉狭窄及闭塞性病变的对照研究〔J〕.解放军医药杂志，2011；23(3)：56-7，封3.

5王大维，姜 洪.多层螺旋CT血管成像在下肢动脉闭塞性疾病中的应用〔C〕.第八届东北三省放射学学术会议论文集，2010：383-6.