朱栋勇 江苏省阜宁县人民医院CT、MR中心 224400

慢性硬膜下血肿系外伤3周以后出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。本病临床上常见于老年人，男性较多，约占颅内血肿的10%，在硬膜下血肿中占25%。老年人由于自身反应能力较差，头部外伤往往较轻，加之早期临床症状不典型，容易造成误、漏诊。CT扫描检查简单、有效，能直接显示血肿的部位、形态和大小，是本病首选检查方法。现对本院近年来收治的31例老年人慢性硬膜下血肿病人的CT检查等临床资料进行分析总结，旨在提高对老年人慢性硬膜下血肿的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组计31个病例，其中男27例，女4例；最大86岁，最小55岁，平均年龄69岁；时间间隔3周～6个月。经询问病史，有明确头颅外伤史者21例，7例外伤史模糊者，另3例直接否认有外伤史。

1.2 检查方法 CT检查采用Philips Brilliance6螺旋CT机，以OM线为扫描基线，层厚、层距各6mm，均为平扫，自颅底向颅顶连续扫描。

1.3 临床表现 以头晕、头沉为主者17例，言语不流利或失语、走路不稳、肌力减退、肢体麻木、偏瘫等神经系统局灶性体征为主者8例，头痛、恶心呕吐、复视等颅内压增高症状者3例。智力减退、记忆力下降等脑萎缩、脑供血不全症状者2例。1例为不明原因昏迷入院。

2 结果

本组31例病例共见有37个血肿（其中6例为双侧发病）。（1）血肿分布部位和形态：病灶分布部位以额颞顶部为主，为25个，其次为额颞部5个，颞顶部3个，额顶部2个，额部1个，顶部1个。以血肿最大层面为准统计分析血肿形态，以新月形和半月形较为多见，合计有31个，其他有梭形3个，“3”字形2个，不规则形1个。（2）血肿密度：血肿呈低密度者居多，本组有24例，与周围脑实质密度相近呈等密度者4例，3例为稍高或混杂密度。（3）CT间接征象：主要包括脑沟、池和脑室的改变以及灰白质界面的移位。本组病例可见血肿附近均有不同程度脑沟变窄变浅，甚至消失，脑回聚拢内移和灰白质界面内移，其中一侧侧脑室变形变窄明显22例，双侧侧脑室变形变窄者4例，单侧血肿25例中线结构均向健侧偏移，双侧血肿患者中有2例中线结构尚未见有明显移位。见图1。

3 讨论

图1 硬膜下血肿CT图

3.1 发病机制 硬膜下血肿根据血肿形成的时间和临床表现，分为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿三型。慢性硬膜下血肿发病较为隐匿和缓慢，常见于外伤后3周以上，也被认为是亚急性血肿的延续，临床上老年人居多。老年人由于脑萎缩，颅内空间相对增大，当头部受到外力作用时，因脑与颅骨之间产生速度不一致的相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉被撕破，血液缓慢渗入硬脑膜下腔引起出血，因为受伤均多较轻微，出血量少且缓慢，在较长时间才形成血肿[1］。伤后约3周或时间更长，血肿周边可形成纤维结缔组织包膜，以前多认为由于血肿液化，蛋白质分解，使得包膜内渗透压增高，同时脑脊液中的水分可以从蛛网膜下腔渗入囊内，使血肿体积增大，加上包膜新生毛细血管渗血，进一步增加了囊内渗透压使血肿体积再扩大[2］。现代有研究则认为，血肿外膜中有大量嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基底内含有纤溶酶原，激活纤溶酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，诱发慢性岀血。

3.2 慢性硬膜下血肿的CT表现 血肿好发于额、颞、顶叶的表面，位于硬脑膜与蛛网膜之间。CT扫描能清晰显示慢性硬膜下血肿的部位、大小及脑组织受压的程度，还可从血肿形态上估计其形成时间，从密度上推测血肿的期龄，依不同时期CT特征可将其分为均匀型、板状型、分层型和分隔型，分别与血肿形成初期、进展期、成熟期和纤维化期相对应[3］。CT扫描血肿多表现为颅骨内板下新月形、半月形或双凸球镜片形等形状的等密度、低密度或混杂密度影[4］，形成快的血肿可为梭形，形成慢的多为新月形。血肿形态常随血肿的期龄而变化，从新月形向双凸形逐渐演变，然后再变为过渡形或新月形，最后被吸收消失，通常血肿的平均期龄在3～4周时呈高密度，约6周左右时呈等密度，至8周左右则为低密度。血肿呈低密度为血肿膜形成和发生溶血后所致，多在1个月以后，血肿形成2周后包膜上的新生毛细血管少量多次渗出则表现为混杂密度血肿中的点片状高密度影，见于2周～4个月，而部分血肿呈上下较清晰不同密度分界则系由红细胞碎片及血块沉积于血肿下方或在陈旧血肿内再出血造成，多见于2～6周左右。血肿的特点是范围较广泛，不易局限，可以越过颅缝覆盖整个大脑半球表面，但不能超过中线到对侧[5］。因为血肿大小和部位的不同，对周围脑实质的压迫，使病侧侧脑室可有不同程度的受压、变形和移位，甚至对侧侧脑室及三脑室也出现不同程度变形变窄，有时对侧脑室可扩大，脑中线结构向健侧移位，周围脑沟裂变浅，局部脑回聚拢内移，甚至部分消失[6］，脑表面向内推移，脑灰白质界面内移等。一般血肿体积越大，所致占位效应越明显，单侧发生血肿者，出现病侧脑室甚至对侧脑室及三脑室受压改变，脑中线结构偏移较明显，甚至可见大脑镰疝、小脑天幕疝等间接征象，当两侧发生血肿时，两侧均可出现占位效应。总之，笔者认为本病的CT表现具有特征性，仔细观察分析其征象，一般可作出明确诊断。若两侧病灶不对等，或两侧病灶较大，所见CT异常征象明显，发现病变较容易，若两侧病灶较小，其部位、大小相近，病变的异常征象不明显且较对称时，常不易发现病变，需注意综合分析。此外，对一些特殊部位如小脑幕、大脑镰硬膜下腔隙的血肿应仔细与出血相鉴别。对某些无占位效应或双侧血肿的病人，MRI更具优势，对CT呈等密度时的血肿和积液有良好的图像鉴别。

老年人慢性硬膜下血肿早期症状轻微不明显，随着病情的发展症状逐步加重才表现出来，常会误诊为脑血管疾病或老年痴呆等，尤其是外伤史不明确的患者。所以平素生活正常的老人如近期内出现健忘嗜睡、反应迟钝、言行举止异常等症状，应引起医生的重视，及时做CT检查，以便明确诊断，尽早治疗。

综上所述，颅脑CT扫描应作为诊断老年人慢性硬膜下血肿的首选检查方法，它对本病的及时检出、进而指导临床治疗、改善病人的预后有着重要价值。

[1]裘法祖，孟承伟.外科学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：269.

[2]卢光明，陈君坤.CT诊断与鉴别诊断 〔M〕.南京：东南大学出版社，1999：91.

[3]史东立，徐珑，茹小娟，等.慢性硬膜下血肿的CT特征与其复发之间的关系〔J〕.中华创伤，2011，4：324.

[4]杨树源，只达石.神经外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：899.

[5]甘龙生，邓靖红.慢性硬膜下血肿的CT诊断〔J〕.江西医药，2012，47（1）：69－70.

[6]李丙曙，伊东生.慢性硬膜下血肿的CT诊断〔J〕.中华保健医学研究，2007，15（17）：11－12.