何波涌 王朝晖 唐艳平 吴石华 刘建伟 谢仙勇 曾敏川

南华大学附属郴州市第一人民医院创伤骨科，湖南省郴州市 423000

C型肱骨远端骨折为关节内骨折，累及双柱，保守治疗效果差，绝大部分需手术治疗来解剖复位关节面和恢复肱骨远端几何形状，分柱牢固固定，以便术后早期功能锻炼，获得满意的肘关节功能[1～3］。2005年7月—2012年11月我科采用经尺骨鹰嘴V形截骨，以垂直双钢板固定治疗C型肱骨远端骨折36例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例，男23例，女13例；年龄18～61岁，平均年龄41.6岁。致伤原因：交通事故伤22例，坠落伤10例，摔伤4例。按照AO／ASIF分类：C18例，C216例，C312例。闭合性骨折32例，开放性骨折4例；新鲜骨折31例，陈旧性骨折5例；合并颅脑损伤5例，腹内脏器损伤4例，肋骨骨折血气胸8例，脊柱骨折5例，四肢其他部位骨折12例，尺神经损伤4例。陈旧性骨折者均为多发伤患者。受伤至手术时间5d～4.5个月。术前行肘关节正侧位X线片和CT三维重建检查。

1.2 手术方法 臂丛或全身麻醉后，肘关节屈曲置于胸前，在气囊止血带下，作后正中切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，向两侧分离，于尺神经沟解剖游离尺神经约10cm，用橡皮膜轻柔牵开，再根据术前CT三维重建显示的具体骨折情况采用经尺骨鹰嘴V形截骨入路充分显露骨折部，清理骨折断面后，依照“先关节面后干骺端”原则，先将滑车或肱骨小头尽可能解剖复位，如有骨缺损，取自体松质骨填充并用多根细克氏针临时固定，使髁间骨折转为髁上骨折，再按髁上骨折复位，2例陈旧性骨折干骺端大块骨缺损，予以短缩处理。C型臂X线透视骨折复位满意后，以内外侧解剖锁定板垂直双钢板固定（图1、2），18例加用螺钉或克氏针固定髁间骨折。术中探查4例尺神经损伤者，发现神经有不同程度的挫伤，无离断，予以常规减压后前置于皮下脂肪层，对骨折累及尺骨沟者也予以尺神经前置。术中注意肱骨远端30°前倾角恢复和鹰嘴窝的重建，尺骨鹰嘴截骨处予以复位克氏针张力带钢丝固定。

图1 CT三维重建示肱骨远端陈旧性C3型骨折

图2 经尺骨鹰嘴截骨垂直双钢板内固定术后X线片

1.3 术后处理 抬高患肢以利消肿，视骨折复位内固定后稳定情况，采用三角巾悬吊或石膏托功能位固定。术后即行患肢肌肉等长收缩锻炼，如固定可靠，拔引流管后即在健侧上肢帮助下开始肘关节的屈伸活动。术后前3个月每月复查X线片，6～8周后待有明显骨折愈合迹象时才开始逐步抗阻力功能锻炼。

1.4 评估方法 肘关节功能评估参照Cassebaum评分系统，优：伸肘15°，屈肘130°，肘关节无症状；良：伸肘30°，屈肘120°，肘关节无或有主观症状；可：伸肘40°，屈肘120°，肘关节有症状；差：伸肘40°，屈肘＜90°，肘关节功能受限。

2 结果

本组全部获得随访，随访时间5～28个月，平均14.3个月。骨折全部愈合，愈合时间12～20周，平均15.8周。无内固定松动、断裂，无切口感染、皮肤坏死等，5例有不同程度异位骨化，其中4例为陈旧性骨折，发生率11.1%（4／36）。尺神经损伤者恢复满意，所有未行尺神经前置者随访均未见神经功能异常。本组肘关节功能评估：优10例，良19例，可3例，差4例，优良率80.6%。4例差者均为C3型骨折。5例陈旧性骨折患者功能评估3例可，2例差。

3 讨论

3.1 手术入路的选择 C型肱骨远端骨折的手术入路要求能够充分暴露髁间，以便直视下解剖复位波及关节面的骨折。常用后正中经肱三头肌舌型肌瓣入路、肱三头肌双侧入路、肱三头肌劈开入路和尺骨鹰嘴截骨入路[2，4］。经肱三头肌舌型肌瓣入路：适用于C1及部分C2型骨折，操作简单，不损伤尺骨鹰嘴及关节面，尺骨近端的完整滑车切迹常作为复位参考，但对肱骨远端显露不充分，也破坏了肱三头肌的连续性，增加了肌肉断面渗出、纤维化及周围粘连，限制了术后早期功能锻炼，从而影响肘关节功能恢复，现临床已少用；经肱三头肌劈开入路：通过在肱三头肌筋膜中间切开并将肱三头肌的尺骨鹰嘴附着点翻转，可保留肱三头肌腱屈／伸筋膜的连续性，近尺骨鹰嘴1cm处理切断肱三头肌肌腱可实现关节面的更好显露，但对肱骨滑车的显露仍不足；经肱三头肌双侧入路：保持了肱三头肌完整性、不需鹰嘴截骨，经肌肉间隙操作，通过伸屈肘关节及移动内外侧窗口，可以顺利完成骨折固定，缺点是对肱骨滑车的显露不足，适用于肘关节置换、C1和C2型骨折；经尺骨鹰嘴截骨入路：适用于各型关节内骨折，是各入路中显露关节面最佳的，能最大程度将肱三头肌牵开、不破坏伸肌结构，将肌肉愈合变成了骨性愈合，允许关节早期主动活动，但造成新的骨折，增加内固定费用，可能引起骨折不愈合及创伤性关节炎。前侧入路仅用于骨折合并血管、神经损伤需要进行探查者。对于肱骨远端骨折的最佳入路选择目前尚有争议，笔者应用发现对于未累及滑车中央部的C1、C2型肱骨远端骨折，经肱三头肌双侧入路足以充分显露骨折完成复位固定，其余C型骨折建议采用经尺骨鹰嘴截骨入路。采用经肱三头肌双侧入路难以充分显露骨折时，应果断中转尺骨鹰嘴截骨入路。

3.2 钢板固定方式的选择 基于肱骨远端解剖特点和生物力学要求，双钢板内固定有助于重建双柱结构，所提供的坚强内固定也有利于术后早期功能锻炼，疗效也得以明显改善，现已逐步成为治疗肱骨远端C型骨折的金标准[1］。但对于钢板放置的最佳方向和位置尚有争议，其焦点主要集中在每个柱相互垂直还是平行放置钢板。Got等[5］对C3型肱骨远端骨折进行生物力学研究，结果表明垂直与平行双钢板固定具有相似的力学特性，只是垂直固定抗扭转强于平行固定。同时也有生物力学研究结果表明无论是双锁定钢板系统还是双重建钢板固定肱骨远端C型骨折，平行双钢板结构在生物力学方面均优于垂直双钢板结构[6，7］。Shin等[8］在一项包括35例患者的前瞻性随机对照研究中，对垂直与平行放置钢板进行了比较，尽管在两个治疗组间临床疗效相似，但垂直钢板固定组中2例出现髁上骨不愈合，而平行钢板固定组中无不愈合病例。本组病例显示垂直双钢板固定与平行双钢板固定均表现出满意的临床效果，优良率分别为80.0%和78.6%，无统计学差异，与当前多项病例研究结果相似[9～11］。本组垂直双钢板固定的未发生骨不愈合，考虑得益于后外侧锁定解剖钢板的应用，它在远端是矢状面和冠状面螺钉交互锁定的。Ducrot等[12］报道应用锁定加压钢板治疗46例平均80岁的老年肱骨远端骨折患者，功能恢复优良率达95%，力学并发症明显降低，复杂骨折和较重的AO骨折类型与较差的功能恢复有相关性。Berkes等[13］回顾性研究96例肱骨远端C型骨折患者，锁定钢板固定65例，非锁定钢板固定31例，两组间临床疗效无统计学差异，但锁定钢板固定组费用高出348%。建议对于肱骨远端粉碎性骨折或骨质疏松骨折应用锁定钢板固定。垂直固定后侧钢板塑形时注意肱骨远端前倾30°。另外加用螺钉固定髁间骨折时，应从外向内置入，以免螺钉头激惹未前置的尺神经。O’Driscoll认为应用双钢板固定时应注意以下技巧[3］：远端骨折块上的螺钉都应该通过钢板、与对侧钢板固定的骨折块相互铆合、尽可能长一些、尽可能多地固定关节面骨折块、应相互交错锁扣成固定角度的结构以形成拱形或闭合环路；远端骨折块应尽可能多地置入螺钉；在髁上水平钢板应进行加压；钢板应具有足够的刚度和强度，以避免在骨折愈合前出现折弯或断裂。

3.3 术后早期功能锻炼的意义 对于肱骨远端骨折，充分而有效的暴露，良好的骨折复位和坚强内固定都是为了术后能尽早进行关节功能锻炼。缺乏早期有效的功能锻炼，是导致术后肘关节活动障碍的主要原因，一般应2周内去除外固定，超过3周则发生创伤后肘关节僵硬风险明显增加[14］。本组病例术后第2天复查X线片后即可开始适当的功能锻炼，主动屈曲被动伸直，循序渐进。另外，术后抬高患肢，肌肉等长收缩锻炼，也有利于消肿，减轻关节周围粘连，降低肘关节僵硬的发生率。本组术后肘关节功能恢复优良率达80.6%，可和差的病例，除骨折较为粉碎和陈旧性外，与术后没有很好的功能锻炼有关系。本组病例均未实施异位骨化药物或放射治疗等预防措施，5例出现不同程度的异位骨化，陈旧性骨折占4例，发生率为13.9%，Aaron等[4］报道不实施常规预防措施的情况下，异位骨化的总体发生率为8.6%，本组稍高，考虑其中陈旧性骨折的影响。

3.4 尺神经前置与否的选择 尺神经损伤在肱骨远端骨折中多系原发损伤或手术干预所致，术中尺神经前置与否一直存在有争议。Ruan等[15］将术前存在尺神经症状的29例肱骨远端骨折患者进行随机前瞻性研究，发现尺神经皮下前置组15例患者中12例神经功能完全恢复，而原位减压组14例患者中只有8例神经功能完全恢复。Vazquez等[16］在术前无尺神经症状患者实施尺神经前置或不做前置的两组比较研究中发现，术后尺神经功能障碍的总体发生率为20.3%（14／69），两组间无显著差异，认为尺神经前置并未起到保护性作用。术前尺神经功能正常的患者在实施尺神经皮下前置术后其神经病变的发生率为0%～12.5%。Doornberg等[17］报道了肱骨远端骨折手术未作尺神经前置的20～30年的随访结果，30例患者中只有1例有尺神经功能障碍症状。笔者只对术前有尺神经损伤或骨折累及尺神经沟的予以常规尺神经前置处理，未前置者术后均未出现神经功能障碍。

综上所述，笔者认为经尺骨鹰嘴截骨垂直双钢板固定稳定性好，可满足患者早期进行关节功能锻炼，疗效好，是治疗C型肱骨远端骨折的理想方法。术中只对术前有尺神经损伤或骨折累及尺神经沟者予以常规尺神经前置处理。

[1]Holub K，Kloub M，KopaˇckaP.AO type 13－C distal humerus fractures〔J〕.Results of surgical treatment〔J〕.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2012，79（6）：529－534.

[2]Pollock JW，Faber KJ，Athwal GS.Distal humerus fractures〔J〕.Orthop Clin N Am，2008，39（2）：187－200.

[3]O’Driscoll SW.Optimizing stability in distal humeral fracture fixation〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（1Suppl S）：186S－194S.

[4]Nauth A，McKee MD，Ristevski B，etal.Distal humeral fractures in adults〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2011，93（7）：686.

[5]Got C，Shuck J，Biercevicz A，etal.Biomechanical comparison of parallel versus 90－90plating of bicolumn distal humerus fractures with intra－articular comminution〔J〕.J Hand Surg Am，2012，37（12）：2512－2518.

[6]Stoffel K，Cunneen S，Morgan R，etal.Comparative stability of perpendicular versus parallel double－locking plating systems in osteoporotic comminuted distal humerus fractures〔J〕.J Orthop Res，2008，26（6）：778－784.

[7]Arnander MW，Reeves A，MacLeod IA，etal.A biomechanical comparison of plate configuration in distal humerus fractures〔J〕.J Orthop Trauma，2008，22（5）：332－336.

[8]Shin SJ，Sohn HS，Do NH.A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（1）：2－9.

[9]Celli A，Donini MT，Minervini C.The use of pre－contoured plates in the treatment of C2－C3fractures of the distal humerus：clinical experience〔J〕.Chir Organi Mov，2008，91（2）：57.

[10]Athwal GS，Hoxie SC，Rispoli DM，etal.Precontoured parallel plate fixation of AO／OTA type C distal humerus fractures〔J〕.J Orthop Trauma，2009，23（8）：575－580.

[11]Aslam N，Willett K.Functional outcome following internal fixation of intraarticular fractures of the distal humerus（AO type C）〔J〕.Acta Orthop Belg，2004，70（2）：118－122.

[12]Schuster I，Korner J，Arzdorf M，etal.Mechanical comparison in cadaver specimens of three different 90－degree double－plate osteosyntheses for simulated C2－type distal humerus fractures with varying bone densities〔J〕.J Orthop Trauma，2008，22（2）：113－120.

[13]Berkes M，Garrigues G，Solic J，etal.Locking and non－locking constructs achieve similar radiographic and clinical outcomes for internal fixation of intra－articular distal humerus fractures〔J〕.HSS J，2011，7（3）：244－250.

[14]Ilyas AM，Jupiter JB.Treatment of distal humerus fractures〔J〕.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，75（1）：6－15.

[15]Ruan HJ，Liu JJ，Fan CY，etal.Incidence，management，and prognosis of early ulnar nerve dysfunction in type C fractures of distal humerus〔J〕.J Trauma，2009，67（6）：1397－1401.

[16]Vazquez O，Rutgers M，Ring DC，etal.Fate of the ulnar nerve after operative fixation of distal humerus fractures〔J〕.J Orthop Trauma，2010，24（7）：395－399.

[17]Doornberg JN，van Duijn PJ，Linzel D，etal.Surgical treatment of intra－articular fractures of the distal part of the humerus.Functional outcome after twelve to thirty years〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2007，89（7）：1524－1532.