荣艳红 赵 琨 苏红军 齐金龙

天津市宝坻区人民医院神经内科 301800

大脑中动脉供血区脑梗死为最常见的缺血性脑血管病，其中大脑中动脉（MCA）狭窄或闭塞是主要病因，其发病率显著高于椎基底动脉、大脑前动脉及大脑后动脉，脑梗死后病情轻重与侧支循环建立早晚及好坏密切相关，快速建立的良好的侧支循环对缺血的脑细胞及脑组织具有保护作用[1］。颅内颈内动脉狭窄及闭塞之后，可以通过Willis环的前交通动脉及后交通动脉、眼动脉等侧支循环的开通对缺血的脑组织进行血液供应，以改善病人的临床症状和体征[2］。目前有关大脑中动脉狭窄及闭塞后病人的侧支循环开放及代偿情况的报道少见。本研究应用经颅多普勒超声（TCD）对大脑中动脉供血区脑梗死后开放的侧支循环及与病人病情严重程度的相关性进行研究，了解侧支循环开放在大脑中动脉供血区脑梗死后的影响及作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年10月—2013年10月我院治疗的大脑中动脉供血区脑梗死病人96例（病例组），男50例，女46例，年龄（56.8±10.6）岁。应用TCD和MRA诊断，病人符合全国第四届脑血管病学术会议修订的大脑中动脉供血区脑梗死诊断标准，起病在7d之内。病例组中大脑中动脉主干供血区脑梗死19例，深穿支供血区脑梗死29例，皮层支供血区脑梗死48例。除外颈动脉病变、颅内占位性病变等其他疾病。同时选取相同时期体检者50例作为健康对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 头颅 MRA检查：按照Samuels等的标准[3］判断大脑中动脉闭塞和血管病变的严重程度；经颅多普勒检查：具有5年操作经验的医师检测双侧大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉的收缩期峰值流速（Vs）。双侧大脑前动脉／大脑后动脉流速比值（RVACA／RVPCA）：病例组 RVACA＝（病侧 Al／P1段收缩期峰值流速）／（对侧Al／P1段收缩期峰值流速），对照组RVACA＝双侧Al／P1段收缩期峰值流速比值。参考相关文献[4］的诊断标准判断大脑中动脉侧支循环的开放。

1.2.2 病情严重程度评分：病人于入院第1天及发病后第90天应用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对病情进行评分。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件对数据进行处理，计量资料用（±s）表示。两样本均数比较应用t检验，多个样本均数之间的比较用方差分析。

2 结果

2.1 病例组与对照组的RVACA、RVPCA比较

对照组数值分别为1.03±0.20、1.04±0.12；病例组数值为1.97±0.37、1.05±0.13，前者明显高于对照组（P＜0.01），后者与对照组相比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 病例组软脑膜吻合侧支循环开放比率 病例组病人中仅大脑前动脉代偿40例（41.7%），仅有大脑后动脉代偿12例（12.5%），大脑前动脉和大脑后动脉代偿同时存在30例（31.3%），无代偿14例（14.6%）。

2.3 不同大脑中动脉供血区脑梗死病人的双侧大脑前动脉／大脑后动脉流速比值比较 见表1。

表1 不同大脑中动脉供血区脑梗死病人的RVACA、RVPCA比较（±s）

表1 不同大脑中动脉供血区脑梗死病人的RVACA、RVPCA比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.01。

梗死部位 n RVACA RVPCA皮层支脑梗死 48 1.40±0.20＊1.05±0.23 1.02±0.21深穿支脑梗死 29 1.13±0.25 1.03±0.25主干脑梗死 19 1.66±0.28△ 1.01±0.43对照组 50 1.01±0.10

2.4 侧支循环与病情严重程度的关系 见表2。

表2 不同代偿方式病人的NIHSS评分比较（分，±s）

表2 不同代偿方式病人的NIHSS评分比较（分，±s）

注：与入院时比较，＊P＜0.01。

时间 ACA＋PCA代偿 ACA代偿 PCA代偿 无代偿入院时 6.44±3.78 9.43±4.67 10.98±6.9012.10±3.50发病90d 5.39±2.81＊ 7.88±5.69＊ 10.30±5.8910.22±2.60

3 讨论

许多研究显示，脑梗死出现以后，缺血缺氧的脑细胞及脑组织凭借侧支循环提供血液供应，侧支循环建立即开放越早，脑梗死病灶面积越小，出现偏瘫、失语的表现越轻微，预后也越好。颅内动脉病变后侧支循环依次开通，最先开通的是Willis环的所属动脉，其次为颈内动脉分支的眼动脉反向血流及软脑膜吻合开通；最后可以出现新生动脉，形成侧支循环改善远端血液供应。自从经颅多普勒广泛应用于缺血性脑血管病研究以来，评估Willis环供血情况及侧支循环开放情况简便、无创、价格低廉，为颅内血管病变病人治疗方法的选择提供科学依据，当病人有良好的侧支循环供血能力，则首先考虑药物治疗，当侧支循环较差时，则需采用手术治疗。但是，出现大脑中动脉主干或远端分支闭塞的情况，因解剖学原因不能得到来自前交通动脉、后交通动脉和眼动脉侧支循环通路的代偿，本研究96例病人均无前交通动脉、后交通动脉和眼动脉侧支循环通路开放的血流表现。健康人颅内动脉双侧的血流速度大致相同，出现大脑中动脉供血区脑梗死时，颅内血管病侧和健侧的血流速度就会出现相关的变化。本研究结果表明，当MCA大脑中动脉供血区脑梗死时，大脑前动脉、大脑后动脉的血流速度出现加快，尤其以VACA加快最是明显，与相关文献[5，6］研究一致。因为在软脑膜吻合血管中大脑前动脉分支与大脑中动脉分支的吻合支丰富，大脑中动脉分支与大脑后动脉分支之间的吻合血管相对稀少。

本研究表明，大脑中动脉供血区脑梗死病人病变血管不同，侧支循环的开通也存在差异。大脑中动脉主干供血区脑梗死和皮层支脑梗死的病人中，双侧大脑前动脉流速比值明显高于健康对照组，但是大脑中动脉深穿支脑梗死组与健康对照组比较无统计学差异，与文献报道一致[7］。大脑中动脉主干脑梗死或皮层支脑梗死软脑膜吻合代偿程度优于深穿支脑梗死，因为大脑中动脉深穿支动脉为终末血管，并且管径细小[8］，很难和大脑前动脉、大脑后动脉的深穿支血管进行吻合，所以深穿支脑梗死组病人的代偿较差。因为侧支循环的开通，大脑中动脉供血区脑梗死病人症状、体征和恢复情况存在较大差异。

本研究显示，侧支循环的开通及好坏，影响病人的神经功能缺损严重程度，入院第1天和发病后第90天的卒中严重程度评分存在很大差异。既有大脑前动脉代偿，又有大脑后动脉代偿病人较仅有大脑前动脉代偿病人预后好，二者比较存在统计学意义，但是大脑后动脉代偿和无代偿比较无区别，因为大脑后动脉参加椎基底动脉病变的侧支循环的开放。

本研究指出，双侧大脑前动脉流速比值对判断大脑中动脉供血区脑梗死病人侧支循环开放情况、病情严重程度及预后评估等提供客观依据。

[1]Maas MB，Lev MH，Ay H，etal.Collateral vessels on CT angiography predict outcome in acute ischemic stroke〔J〕.Stroke，2009，40（9）：3001－3005.

[2]惠品晶，陈谋森，刘春风，等.颈内动脉严重狭窄时脑部症状与Willis环侧支循环建立的关系〔J〕.中风与神经疾病杂志，2002，19（5）：278－279.

[3]Samuels OB，Joseph GJ，Lynn MJ，etal.A standardized method for measuring intracranial arterial senosis〔J〕.Am J Neuroradiol，2000，21（4）：643.

[4]高山，黄一宁，金征宇，等.颈内动脉严重狭窄或闭塞患者颅内侧支循环的建立及经颅多普勒超声与数字减影血管造影的对照研究〔J〕.中国超声医学杂志，1999，15（4）：285.

[5]Brass LM，Duterte DL，Mohr JP.Anterior cerebral artery velocity changes in disease of the middle cerebral artery stem〔J〕.Stroke，2009，20（12）：1737－1740.

[6]Kitagawa K，Yagita Y，Sasaki T，etal.Chronic mild reduction of cerebral peffusion pressure induces ischemic tolerance in focal cerebral ischemia〔J〕.Stroke，2009，36：2270－2274.

[7]王利，王长德，肖辉.大脑中动脉供血区梗死侧支循环与神经功能缺损评分的相关性〔J〕.山东医药，2011，51（9）：10－12.

[8]姬卫东，徐丽君，周玉珍.大脑中动脉狭窄脑梗死颅内血流动力学及侧支循环研究〔J〕.中风与神经疾病杂志，2008，25（1）：46－48.