镇江市第四人民医院正东路社区卫生服务中心 江苏 镇江 212001

镇江市高血压和糖尿病的基层医疗卫生服务状况探讨

黄息风

镇江市第四人民医院正东路社区卫生服务中心 江苏 镇江 212001

随着人们生活水平的提高和我国人口老龄化现象，慢性病成为困扰人们身体健康的重要问题，本文根据我市高血压、糖尿病的发病状况调查，结合基层医疗卫生机构的医疗服务情况，探讨如何做好慢性病的基层医疗卫生服务工作，促进基层医疗卫生事业的发展。

高血压；糖尿病；基层医疗卫生；服务

慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称，主要指肿瘤、高血压、糖尿病等一类慢性非传染性疾病。随着人们生活水平的提高以及我国人口老龄化现象，慢性病成为困扰人们身体健康的重要问题，如何做好慢性病的医疗服务工作，是基层医疗机构服务的重要组成部分，现就我市基层医疗卫生机构中高血压和糖尿病的服务状况进行探讨。

1.我市高血压和糖尿病患病情况

1.1 高血压

根据镇江市慢性病基线调查，我市18岁及以上居民高血压患病率为35.3%，城市高血压患病率为32.8%，农村为38.6%。从年龄分布来看，男性高血压患病率为36.6%，女性为34.3%。

图1 高血压患病率随年龄变化趋势

18岁以上居民高血压患病率随着年龄的增高而逐渐上升，35岁后加速上升，65岁后趋于平缓(图1)。

1.2 糖尿病

根据镇江市慢性病基线调查，我市18岁以上居民糖尿病患病率为10.1%。从地区分布来看，城市糖尿病患病率为9.4%，农村为11.0%。从性别分布来看，男性糖尿病患病率为10.8%，女性为9.5%。

图2 糖尿病患病率随年龄变化趋势

18岁以上居民糖尿病患病率随着年龄的增高而逐渐上升，35岁后加速上升，65岁后显下降趋势。(图2)。

2.基层医疗卫生机构的医疗服务情况

我市按照《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，制定《社区卫生服务机构布局规划(2010-2020)》，推进近期、中期和远期规划建设；加快医疗集团医院与社区卫生服务机构管理体制一体化、建设标准化、管理信息化、全科服务团队化和健康管理网格化等进程，社区卫生改革得到纵深推进。

2.1 健康档案的管理

2.1.1 2011-2013年，我市高血压患者、糖尿病患者累计建档数和健康管理率逐年提高(见表1、图3)。城镇社区卫生服务中心对慢性病的健康管理取得很好的效果，城镇居民高血压、糖尿病患者健康管理率达到98%以上；但全市的综合管理率还不高，且2013年全市的综合数值较2012年出现小的降幅，主要原因是乡镇社区卫生服务中心(卫生院)对高血压、糖尿病患者的健康管理工作还不够深入，整体比例较低，有待于进一步的完善和加强。

表1 2011-2013年全市高血压患者、糖尿病患者累计建档数和健康管理率

2.1.2 通过慢性病档案的建立，进一步完善社区"六位一体" 的功能("六位一体"是指社区集保健、预防 健康教育 医疗、计划生育技术指导 康复六位为一体的社区医疗卫生服务网络体系)；作为防治疾病、促进社区健康的重要依据；通过对患者背景资料和心理、生理等问题的记录发挥档案的逻辑性、连续性和完整性，提高全科医生处理患者和临床思维的能力，正确鉴定患者提出的问题和表现的临床症状，提高全科医生的医疗决策水平和服务质量，提高慢性病的控制率。

2.2 护理、用药指导

2.2.1 在基层医疗卫生服务工作中，护理有极其重要的作用：

对病人在疾病治疗过程中产生的心理问题及消极情绪及时给予疏导，帮助病人提高对疾病治疗的认识和信心，改善病人不良心态，保持心理平衡。

帮助病人认识高血压、高血糖的危险因素，同时针对危险因素制定相应的措施，建立健康的生活习惯，包括合理的饮食结构、适度的体育活动和运动、戒烟戒酒等，控制体重的变化，合理有目的的锻炼，培养科学的养生方法。

对于患有合并症或并发症的病人指导合理控制，避免相互影响造成恶性循环，影响血压的控制，增加并发症的发生。

遵照"小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化"的原则[1]，指导病人合理用药，制定个体化药物治疗方案，同时教会病人自己测血压或血糖，根据控制情况调整药物剂量，纠正一些病人对药物治疗中的不正确认识，讲解每类药物的作用机制及控制范围，使病人的血压或血糖控制在合理范围内。

2.2.2 完善基本药物制度，保障基本药物供应。严格执行国家基本药物政策，按《江苏省基层医疗卫生机构基本药物集中采购实施方案》的要求，全市基层医疗机构药品全部实行网上采购；所有临床使用药品实行零加价，药品价格平均降低40.76%，保证临床用药的安全、有效、经济。2011-2013年全市高血压、糖尿病临床使用的药品品种数占总品种数的比例相对稳定，但临床使用金额的占比逐年提高(见图3、4)，表明基层医疗卫生机构对慢性病的服务职能在逐渐加强。

图3 2011-2013年全市高血压临床使用的药品品种数和金额占比

图4 2011-2013年全市糖尿病临床使用的药品品种数和金额占比

2.3 健康教育

通过集中讲课、发放宣传资料、网站、专栏以及面对面谈话等形式，普及病人对高血压病和糖尿病的防治知识，纠正不良生活习惯，提高病人对高血压病或糖尿病防治的依从性，把健康教育指导贯穿在整个管理过程中[2]。

2.4 随防工作

建立慢性病健康档案的患者定期随访，了解其服药的情况，询问近期有无并发症及不适症状，提供高血压病、糖尿病健康处方，针对每个病例的具体病情.指导患者是否需要调整治疗方案，并强化非药物治疗措施的重要性，同时每年提供一次免费体检，使许多患者对高血压病、糖尿病有了新的认识.执行医嘱的依从性有了明显提高，并改变原来不良的生活习惯，由此可见慢性病随访工作的成效非常显著，但在慢性病随访过程中发现不少实际问题：(1)许多患者对慢性病的危害性认识不足；(2)部分患者认为无自觉症状就不需治疗；(3)居民健康意识不强.没认识到健康才是最大的财富；(4)因年老健忘等因素不能规则服药；(5)家庭其他成员对慢性病患者关心不够，(6)因社会诈骗现象较多，一些居民对医务人员存有戒备心理；(7)因经济窘迫导致未服药或不规则服药；(8)少数地方政府及村组干部对社区卫生工作认识不足.重视不够[3]。

3.小结

我市作为全国医改试点城市之一，针对基层医疗卫生服务中的问题，创新做法，推出"3+X"家庭健康责任团队服务( "3"作为恒量，由全科医生、社区护士和预防保健人员为基本构成，以居民健康管理为主要工作职责。"X"作为变量，由大医院专家、护士、党团员和志愿者等人员为补充，协助团队开展居民签约，提供个性化健康管理，帮助居民选择适宜的就医路径和向上级医院预约服务等)，在基层医疗机构的慢性病医疗服务中取得明显的效果，使慢性病的医疗服务得到有效的提高，但还存在一些问题：

3.1 城乡发展不平衡。城镇的各项服务日趋完善；乡镇的各项服务还处于起步阶段，居民的慢性病防治意识不强，认知度不高，各项职能有待加强；

3.2 人员配备不到位。社区卫生服务机构人员偏少，尤其是全科医生和从事慢性病服务的人员更少，这就影响了社区慢性病管理水平，就不能主动地根据慢性病患者需求为其提供特色化、个体化的医疗服务。

3.3 上下级转诊制度还未落到实处。上下级转诊是社区卫生服务机构为居民提供连续服务、合理利用卫生资源的主要形式，但目前还没有建立完善的指导，导致慢性病患者依从性较差，管理效果也不好。

3.4 慢性病基础信息系统有待完善。对高血压和糖尿病的新发首诊病例进行登记建档工作不够全面，给基层高血压、糖尿病患者的随访管理和患者的自我管理意识的提高等带来一定的影响。

[1]中国高血压防治指南修订委员会.2011年中国高血压防治指南(第3版)[S].2010-03-11.

[2]任秀萍，白文生.社区慢性病病人的管理和护理干预[J].护理研究.2012,26(10):2775-2777.

[3]王应阳.社区慢性病随访工作的重要性及存在的问题[J].求医问药.2011,9(11):495-496.

Studyofhypertensionanddiabetesinourcity'sbasicmedicalandhealthservicestatus

HuangxifengThe Fourth People's Hospital of Zhenjiang City Health Road Community Service Center

With the improvement of people's living standard and China's population aging phenomenon, chronic disease has become important problem of people health, investigation of disease status according to the hypertension and diabetes in our city, combined with medical services of grassroots medical and health institutions, discusses how to do well the chronic disease in basic medical and health services, and promote the development of primary health care health.

Hypertension；diabetes mellitus；primary health care ；service

R195.4

A

1009-6019(2014)12-0019-02

黄息风(1964.03-)女，金坛，大专，主管护师，主要研究方向：医院护理