株洲市中心医院急诊科 湖南 株洲 412001

2型糖尿病合并细菌性肝脓肿116例临床分析

贺晓艳

株洲市中心医院急诊科 湖南 株洲 412001

目的：分析2型糖尿病并发细菌性肝肿的临脓床特点及治疗，为减少临床医师漏诊误诊，及更好的治疗提供依据。方法回顾性分析116例2型糖尿病合并细菌性肝脓肿患者的基础疾病、症状体征、实验室检查、影像学检查、病原学检查、治疗情况。结果116例2型糖尿病并发细菌性肝脓肿患者中，只有45例患者出现腹痛，116例中大部分呈现出空腹血糖、外周血中性粒细胞百分数、血沉、C-反应蛋白升高，而血红蛋白、血浆白蛋白、胆固醇明显下降，呈"四高三低"现象。64例患者在B超引导下经皮经肝穿刺引流术，41例行内科保守治疗，8例行开腹肝脓肿切开引流，3例行腹腔镜脓肿切开引流，110例好转出院。结论2型糖尿病并发细菌性肝脓肿临床表现不典型，C反应蛋白、血沉和B超有助于减少疾病的漏诊、误诊；治疗应及时纠正高血糖，抗感染，脓肿予以穿刺引流，必要时切开引流。

2型糖尿病；细菌性肝脓肿；

细菌性肝脓肿是一种临床常见的肝脏感染性疾病，若早期诊治不及时，可导致脓毒血症，甚至死亡[1]，了解2型糖尿病并发细菌性肝脓肿的临床特点，及时诊治，可明显改善预后。现回顾分析我院2007年3月～ 2013年3月收治的2型糖尿病并发细菌性肝脓肿116例，以期对此类患者的诊治提供参考。

1.研究对象

2007年3月～2013年3月我院收治的糖尿病并发肝脓肿患者116例，男62例，女54例，平均年龄(63±11)岁；平均住院日(20±14)天；平均糖尿病病程4.5年，平均糖化血红蛋(8.89±2.09)%。

2.诊断标准

2.1 2型糖尿病诊断标准采用1999年WHO诊断标准。

2.2 细菌性肝脓肿诊断标准:有发热、腹痛等临床症状；B超、CT或MRI检查诊断；超声引导下穿刺或外科手术证实；抗生素治疗后脓肿消失；排除阿米巴性或结核性肝脓肿。

2.3 疗效判断: 痊愈: 脓肿消失；好转: 症状消失，脓肿缩小；无效: 脓肿无缩小或反而增大、死亡。

3.临床资料

3.1 基础疾病

116例患者中，胆道疾病(包括慢性胆囊炎、胆囊结石、肝内外胆管结石、胆囊息肉)史30例，有酗酒史29例，脂肪肝病史11例，慢性乙肝病史7例，肝硬化病史2例，恶性肿瘤病史3例，近2月肝胆道手术史5例，放化疗病史2例，脑血管意外病史4例，慢性阻塞性肺疾病病史1例，慢性肾病病史2例。

3.2 临床表现

3.2.1 症状体征

见下图

3.2.2 实验室检查

116患者中，白细胞升高88例，中性粒细胞百分比升高104例，血红蛋白降低(男<120g/L，女110g/L)39例，血小板<50×10^9/L 7例，总胆红素升高26例，谷丙转氨酶>55u/L 49例，谷草转氨酶>60U/L 30例，白蛋白<35g/L 91例，碱性磷酸酶升高74例，r-谷氨酰转肽酶升高101例，胆固醇<1.29mmol/L 112例，APTT>42.0秒 31例，PT>14.8秒 53例，血纤维蛋白原升高88例，肌酐升高25例，尿素氮升高24例，血糖、C-反应蛋白、血沉升高率为100%。

3.2.3 影像学检查

116例患者行B超检查阳性率100%，其中16例多发肝脓肿，100例单发肝脓肿，单发肝脓肿位于左右交界4例，位于左肝23例，右肝73例。影像学提示脓肿内有气体形成30例。脓肿内有分隔9例，影像学提示胸腔积液63例，腹腔积液22例，心包积液12例，胸膜改变34例。最大脓肿直径<5cm 23例，脓肿直径>10cm 18例，脓肿直径介于5cm和10cm 75例。

3.2.4 病原学检查

116例患者均行血培养或穿刺脓液培养，其中培养阳性44例，培养到单一病原菌39例，2种病原菌5例，培养到肺炎克雷伯杆菌36例，培养到大肠埃希菌3例，培养到藤黄微球菌1例、铜绿假单胞菌1例，弗氏柠檬酸杆菌1例、产气肠杆菌1例、铅黄肠球菌(D群)1例、金黄色葡萄球菌1例、鸟肠球菌1例、表皮葡萄球菌1例、易变微球菌1例。

3.3 治疗

患者入院后治疗措施包括: (1) 控制并监测血糖， 因患者大部分为老年患者，应用胰岛素将血糖控制于(7.8～10.0)mmol/ L；(2) 应用抗生素: 静脉滴注头孢哌酮舒巴坦3.0 Q8H或美罗培南1.0 Q8H(辉瑞制药有限公司及住友制药有限公司提供)，联用奥硝唑或甲硝唑，病情严重者短期加用氨基糖甙类抗生素；根据患者病原体培养结果及药敏试验调整抗生素，抗生素使用时间平均为(8.6±4.3)天，(3) 患者多存在营养不良，电解质紊乱和酸中毒，凝血功能障碍，肝功能损害，因此及时予以营养支持、输血、应用保肝药、纠正电解质和酸碱平衡紊乱是必要的；(4) 64例患者在B超引导下经皮经肝穿刺/置管引流术，若超声检查发现脓肿液化，即行脓肿穿刺抽脓，充分引流；41例因脓肿直径小或穿刺部位较深，脓肿呈分隔状，行内科保守治疗，8例行全麻下开腹肝脓肿切开引流，3例行全麻下腹腔镜下脓肿切开引流。

4.结果

116例2型糖尿病并发细菌性肝脓肿患者中，多为中老年人，表现不典型，只有45例患者出现腹痛，可以出现严重的并发症(见下表)，116例中绝大部分呈现出空腹血糖、外周血中性粒细胞百分数、血沉、C-反应蛋白升高，而血红蛋白、血浆白蛋白、胆固醇明显下降，呈"四高三低"现象。B超诊断率高亦可提高治疗效果，64例患者在B超引导下经皮经肝穿刺引流术，41例行内科保守治疗，8例行开腹肝脓肿切开引流，3例行腹腔镜脓肿切开引流。47例患者痊愈出院，63例出院时脓肿较入院时缩小，经门诊随访后脓肿消失。3例入院时肝脓肿破裂出现急性腹膜炎、感染性休克，多脏器功能衰竭而死亡；1例死于肾功能衰竭，且该患者并发肝癌，1例患者在治疗过程中发生大面积脑干梗塞，1例患者入院时呈恶液质，肝脓肿破裂，出现25cm×10cm腹壁脓肿，经手术清创后突发呼吸困难，血氧饱和度80%，家属要求自动出院。

表1

5.讨论

糖尿病患者容易并发感染，据报道，糖尿病合并细菌性肝脓肿患者占同期细菌性肝脓肿患者的30%～58%[2，3]。

本组资料显示，糖尿病合并肝脓肿具有下列临床特点： (1) 临床表现不典型，腹压痛、肝叩击痛阳性率不高，患者入院时常表现为发热、畏寒、寒战、纳差、恶心、呕吐等毒血症状，容易漏诊、误诊。因此对于伴发热的糖尿病患者，尤其有胆囊炎和(或) 胆石症病史者， 均应考虑有无细菌性肝脓肿的可能。目前诊断肝脓肿影像学检查包括B超、CT、MRI。由于B超可发现1cm～2cm的小病灶，具有简便、经济、重复性好的特点，是诊断肝脓肿的常规和首选方法。B超可以发现脓肿典型液性暗区或脓肿内液平面，除了协助临床诊断外，亦可了解脓腔的部位、大小及距体表的深度，在B超定位下穿刺更准确，或为手术引流提供入路选择。值得指出的是肝脓肿从发病到形成脓肿需3周，B超检查首次阴性者需定期(1～2周)复查B超，以免延误诊断[4](2) 易并发肺部、腹腔等脏器感染等，甚至出现脓毒血症、感染性休克，易发生糖尿病严重并发症如：酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等。(3)易发生贫血、低蛋白血症及凝血功能异常，反映此类患者蛋白质代谢紊乱加重，机体营养状况恶化；(4) 116例患者中，C反应蛋白、血沉异常率达100%，本文强调C反应蛋白、血沉在肝脓肿诊断中的应用，当影像学发现肝区肿块难以与其他疾病相鉴别时，CRP、ESR可以协助诊断。(5) 脓肿常单发，多位于右肝，与国内外报道相一致[5，6]，病原菌多为肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌。与国内外报道相一致[6,7]。

细菌性肝脓肿治疗的主要手段是影像学技术引导下的经皮置管引流，手术引流多用于脓肿破裂、非手术引流无效、脓肿不典型诊断困难或同时伴有需要手术治疗的胆道疾病[8]。腹腔镜肝脓肿置管引流优于开腹引流，表现在其安全可行、机体创伤小、手术时间短、失血量少、切口感染率低、术后恢复快、住院时间短，同时可处理伴发的胆道疾病，因此，若经皮穿刺失败患者可首选腹腔镜肝脓肿引流。

综上所述，2型糖尿病并发细菌性肝脓肿临床表现不典型， 应重视其诊断问题，C反应蛋白、血沉和B超有助于减少漏诊、误诊。控制血糖，合理使用抗生素，加强支持治疗，根据病情及时行经皮肝穿刺置管引流应是目前最合理的治疗选择。

[1]Cheng DL, Liu YC , Yen My, et al.Septic lesions of pyogenic liver abscess.Their association with Klebsiella pneumoniae bacteremia in diabetic patients .Arch Intern Med,1991,8:1557.

[2]Yu SC,Ho SS,Lau WY,et al.Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration.Hepatology 2004;39:932-8.

[3]Chen SC,Lee YT,Lai KC,et al.Risk factors for developing metastatic infection from pyogenic liver abscess.Swiss Med Wkly 2006;136:119-26.

[4]Seeto RK, Rockey DC.Pyogenic liver abscess.Changes in etiology, management and outcome.Medicine (Baltimore),1996,75(2):99-113.

[5]Ning-Ping Foo, Kuo-Tai Chen, et al.Characteristics of Pyogenic Liver Abscess Patients With and Without Diabetes Mellitus.Am J Gastroenterol 2010; 105:328-335.

[6]吴朝明，潘优津等.老年2型糖尿病患者合并细菌性肝脓肿的临床研究.中华老年医学杂志，2005.8(8)607-608.

[7]Lau YJ, Hu BS, Wu WL, et al.Identification of a major cluster of Klebsiella pneumoniae isolates from patients with liver abscess in Taiwan.J Clin Microbiol,2000,38(1):412-414.

[8]彭建平，何生.糖尿病合并肝脓肿的外科治疗(附22例报告).中国普外基础与临床杂志，2005;12(2):173-174.

Clinicalanalysisof116patientsabouttype2diabeteswithbacterialliverabscess

HeXiao-yanEmergency department of Zhuzhou Central Hospital ，Zhuzhou 412001,China

Objective： Clinical characteristics and treatment of type 2 diabetes with bacterial liver abscess, for reduce missed diagnosis and misdiagnose.MethodsReview 116 patients about type 2 diabetes with bacterial liver abscess, in basic disease, symptoms and signs, laboratory examination, imaging examination and treatment.ResultsIn 116 patients, only 45 patients appear abdominal pain, Them fasting blood-glucose, eripheral blood neutrophils percentage, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C- reactive proteinp(CRP) all elevation.But ,Hemoglobin, plasma albumin and cholesterol significantly decreased.Present four high three low, 64 cases for B ultrasound guided percutaneous drainage of liver puncture.41 cases only medication ,8 cases incision and drainage of abdominal liver abscess,3 cases laparoscopic drainage of liver abscess.110 cases improvement leavehospital.ConclusionType 2 diabetes with bacterial liver abscess clinic symptom wasn't representative.ESR and CRP and B ultrasound help to reduced missed diagnosis and missed diagnosis, Timely correction of blood glucose, anti-infection, abscess drainage, When necessary incision and drainage of abscess.

Type 2 diabetes, Bacterial liver abscess

R587.2

B

1009-6019(2014)12-0069-02