1 扬州市妇幼保健院妇产科 江苏 扬州 225002；

2 东南大学附属中大医院妇产科 江苏 南京 210009

不同生理阶段女性阴道微生态调查及影响因素的研究

陈虹1任慕兰2(通讯作者)

1 扬州市妇幼保健院妇产科 江苏 扬州 225002；

2 东南大学附属中大医院妇产科 江苏 南京 210009

目的：探讨不同生理阶段女性阴道微生态状况及其影响因素。方法对2009年12月-2010年3月在东南大学附属中大医院体检中心体检及妇科门诊就诊的88例未孕女性进行问卷调查、白带检查、阴道pH测定、阴道分泌物染色镜检。结果①50岁前各年龄组阴道pH值及乳酸杆菌检出率无明显差异(P>0.05)，50岁后阴道pH值较50岁前明显升高(4.38 vs 5.41，P<0.05)，阴道乳酸杆菌检出率在50岁以上组明显下降(84.62% vs 44.44%，P<0.05)，阴道脱落细胞成熟指数青春期后随年龄增长渐下降(P<0.05)。②绝经后组与围绝经期妇女相比阴道pH值升高(6.43 vs 4.93，P<0.01)，阴道乳酸杆菌检出率及阴道脱落细胞成熟指数明显下降(26.67% vs 75.00%，P<0.05；15.40% vs 49.13%，P<0.01 )。③洗浴方式、避孕方式对阴道微生态无影响，阴道灌洗对阴道微生态有影响。结论乳酸杆菌为阴道优势菌群；雌激素水平下降会导致阴道pH值升高、乳酸杆菌生长抑制、脱落细胞成熟指数下降；不恰当的阴道灌洗会导致阴道微生态紊乱。

阴道微生态；雌激素；年龄；洗浴方式；避孕方式

阴道微生态是由阴道内的微生态菌群、机体的内分泌调节和局部解剖结构及免疫状态共同组成的。正常阴道内有多种微生物存在，其中以厌氧菌和兼性厌氧菌为主，研究者共识认为乳酸杆菌是健康妇女阴道正常菌群中的优势菌。为了解女性不同生理阶段阴道微生态情况，我们对东南大学附属中大医院体检和就诊的非孕期妇女进行了阴道微生态调查，并探讨阴道微生态的影响因素。

1.资料与方法

1.1 研究对象

选择2009年12月-2010年3月在东南大学附属中大医院体检中心体检及妇科门诊就诊的88名未孕女性，年龄21-86岁，其中年龄分组为21-29岁15人、30-39岁26人、40-49岁20人、50岁以上27人。

入选标准：①健康非孕期，排除高血压、糖尿病等内科疾病，②无生殖道感染症状，③有子宫、至少有一侧卵巢，④阴道清洁度Ⅰ-Ⅱ度，⑤近两周无全身用药史，近三天无性生活及外阴阴道用药史，⑥40岁以下者月经周期应规律。

调查时机：①有月经者月经干净3-10天，②无月经者随机。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查

采用统一自制调查问卷，内容包括一般情况、月经史、生育史、避孕方式及吸烟、饮酒、洗浴方式等生活习惯。

1.2.2 阴道微生态检查项目

1.2.2.1 阴道PH值测定

消毒棉签蘸取阴道后穹窿分泌物涂于pH试纸上，30秒钟后读取pH值， pH试纸显色范围3.8-5.4，若超出此范围，再使用显色范围0.5-5.0或5.4-7.0的同款pH试纸。

1.2.2.2 阴道细胞成熟指数

消毒棉签在阴道后穹窿轻轻刮取浅层细胞，薄而均匀地涂于玻片上，涂片巴氏染色后至显微镜下(×400)观察，计算300个鳞状上皮细胞，求得表、中、底层细胞的构成比。

1.2.2.3 阴道乳酸杆菌检出率

消毒棉签顺时针刮抹阴道后穹窿及上三分之一侧壁分泌物，立即取出涂于干净玻片上，面积约2.5cm×1cm，厚度均匀，自然干燥后经革兰氏染色，在油镜下观察粗大的革兰氏染色阳性(G+)短杆菌即阴道乳酸杆菌。

1.2.3 判断标准

1.2.3.1 围绝经组：围绝经期为卵巢功能开始衰退至绝经后一年内的时期，本研究取年龄大于40岁，月经开始紊乱(有2个以上月经周期缩短或延长≥7天)，停经时间小于1年者纳入围绝经组。

1.2.3.2 绝经后组：本实验取年龄大于40岁，连续停经12个月以上而无其他病理或生理原因者纳入绝经后组。

1.2.3.3 阴道灌洗：使用清水、洗剂或药液灌洗阴道，频率大于1次/周。

1.2.3.4 阴道细胞：底层细胞小而圆，胞质嗜碱，核居中、圆形，染色质为均匀的网状结构，核浆比例1：2-1：4；中层细胞多形性，胞质嗜碱，较薄，核小，核浆比例约1：10左右；表层细胞大，多边形，胞浆薄，嗜酸偶嗜碱，核小固缩，核浆比例大于1：10。阴道细胞成熟指数用表层细胞占阴道鳞状上皮细胞百分比表示，如图2为一例24岁女性阴道细胞巴氏染色后至显微镜下(×100)观察图片，阴道细胞成熟指数表示为98/2/0。

图1 24岁女性阴道细胞巴氏染色图片(×100)

1.2.3.5 乳酸杆菌：乳酸杆菌油镜下为粗大的G+短杆菌，乳酸杆菌检出率阳性为至少一个视野乳酸杆菌数≥1个,光镜下乳酸杆菌见图2。

图2 光镜下阴道乳酸杆菌(×100)

1.2.4 统计学方法

2.结果

2.1 不同年龄阶段阴道微生态情况见表1，50岁前各年龄阶段阴道pH值及乳酸杆菌检出率无明显差异(P>0.05)，50岁后pH值较前明显升高，阴道乳酸杆菌检出率较前明显下降，阴道细胞成熟指数青春期后随年龄增长渐下降(P<0.05)。

表1 不同年龄阶段阴道微生态检测情况

2.2 围绝经组与绝经组阴道微生态情况见表2，绝经后组较围绝经组阴道pH值升高，阴道乳酸杆菌检出率及阴道脱落细胞成熟指数明显下降。

表2 围绝经组与绝经后组阴道微生态检测情况

2.3 不同洗浴方式对阴道微生态的影响见表3，本项统计以年龄50岁以下各组人员为基数统计，两组相比各项微生态指标差异均无统计学意义。

表3 洗浴方式对阴道微生态的影响

2.4 阴道灌洗对阴道微生态的影响：研究对象88人中，阴道灌洗者22人，所有研究对象阴道灌洗与不灌洗者的阴道微生态检测情况见表4.1，年龄50岁前者阴道灌洗与不灌洗者的阴道微生态检测情况见表4.2。结果均提示阴道灌洗者阴道pH值较不灌洗者高，差异有统计学意义，阴道乳酸杆菌检出率灌洗者较不灌洗者低，但差异无统计学意义，阴道细胞成熟指数差异无统计学意义。

表4.1 阴道灌洗对阴道微生态的影响

表4.2 50岁前阴道灌洗对阴道微生态的影响

2.5 不同避孕方式对阴道微生态的影响见表5，本项统计以年龄50岁以下各组人员为基数统计，其中一人无性生活者除外，各种避孕方式下阴道微生态比较差异无统计学意义(pH值、乳酸杆菌检出率及阴道细胞成熟指数各组同时比较P值分别为0.339、0.118、0.536)。

表5 不同避孕方式者阴道微生态状况比较

3.讨论

随着女性生殖道感染的深入研究进展，女性阴道微生态受到越来越多的关注。从生理角度来讲，女性阴道是一个闭合的体腔，包含多种成分，其微生态环境由菌群、机体的内分泌调节和局部解剖结构及免疫状态共同组成，乳酸杆菌、阴道pH值及雌激素在维持阴道微生态平衡中起着重要作用。近年来，较多的研究涉及了女性病理状态下的阴道微生态的变化，发现阴道微生态是一个非常灵敏的系统，任何内源性或外源性因素影响到阴道乳酸杆菌数、pH值及雌激素水平均可使阴道微生态发生改变。目前研究公认的影响阴道微生态的因素有年龄[1]、月经[2][3]、妊娠[4]等生理因素和糖尿病[5]、药物应用[6]等病理因素以及抽烟[7]、避孕方式[8]、阴道灌洗[9]等生活习惯等。

阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素水平呈正比，雌激素能促进阴道上皮基底层和旁基底层细胞增生，逐渐分化为中层细胞、表层细胞，阴道鳞状上皮各层细胞的比例可反映体内雌激素水平。乳酸杆菌是健康妇女阴道正常菌群中的优势菌，雌激素与阴道上皮雌激素受体结合，启动上皮细胞一系列的生理活动，促进糖原生成，同时雌激素可通过影响细菌与阴道上皮间的生物电势而影响细菌的粘附性。阴道乳酸杆菌可使糖原分解为乳酸，形成阴道正常酸性环境。由此可见，雌激素水平在维持阴道微生态动态平衡中起主导作用。本研究采用阴道细胞成熟指数(表层细胞占鳞状上皮细胞的百分比)间接反映女性体内雌激素水平，方法较简单可靠。

从女性出生到青春前期，雌激素的水平随着年龄的增长而升高。在青春期到30岁左右时，雌激素的水平继续升高而达到一生中的最高点。随着年龄的继续增长，尤其在出现更年期之前，体内雌激素的水平开始下降，中国女性平均绝经年龄为50岁[10]，而在绝经后，雌激素的水平达到最低点。本次研究结果显示：青春期后阴道细胞成熟指数随年龄增长逐渐下降，这提示雌激素水平的下降远较绝经为早，但阴道pH值及乳酸杆菌检出率在50岁前并未随雌激素降低发生变化，50岁后阴道pH值较前升高，乳酸杆菌检出率较前明显下降，绝经后较围绝经期阴道pH值升高，乳酸杆菌检出率下降，这与其他研究结果相似[1]。50岁前女性处于性活跃期，阴道pH值及乳酸杆菌量除受体内雌激素水平影响外，可能还与月经、性生活、妊娠等多因素有关。绝经后雌激素水平降低导致阴道粘膜萎缩，上皮细胞内糖原含量减少，使得乳酸杆菌逐渐消失，阴道pH值上升，阴道自净与防御能力下降，这也是老年性阴道炎的主要原因。故局部补充雌激素可有效改善阴道酸度，维持阴道正常微生态，但具体补充时机可能应适当提前。

不同的生活环境、经济状况及对生殖健康、卫生的认识差异导致个人不同习惯。很多妇女为了个人卫生、防治感染甚至避免性交后受孕或性病传播而采取阴道灌洗的方法。这种清洁方法，早在15世纪已有文献论及，目前研究认为，不必要的阴道灌洗会降低阴道酸度，减少阴道内正常菌群，从而利于病原菌的生长，而且，随着冲洗时的水流和压力，会使下生殖道的病原菌上行感染而导致上生殖道的炎症。本次研究结果认为淋浴与盆浴对阴道微生态无明显影响，南京地区无阴道炎妇女中阴道灌洗率为25%，为排除年龄对阴道微生态的混杂因素，对所有研究对象和年龄小于50岁的研究对象阴道灌洗者及不灌洗者分别进行阴道微生态情况的比较，结果证实阴道灌洗降低了阴道酸度，但乳酸杆菌检出率差异无统计学意义，原因可能为样本量有限，可增加样本例数进一步深入研究。

随着对女性健康的深入研究，人们对宫内节育器(IUD)、口服避孕药等避孕方式的认识已不仅仅停留在避免意外怀孕的作用上，目前较多研究认为长期使用IUD容易导致生殖道感染及宫颈细胞学改变，口服避孕药对阴道菌群的影响很微小， 原因可能为IUD对宫颈机械损伤、慢性刺激，导致局部抵抗力降低，易致慢性炎症，且IUD导致阴道菌群量的变化，增加阴道大肠杆菌定植[11]。本次研究结果中，使用IUD者阴道pH值高，阴道乳酸杆菌检出率低，但与用避孕套等其他方式避孕者的差异无统计学意义。避孕方式的选择是广大女性需面对的实际问题，需综合考虑避孕效果、副作用、经济水平等多种因素，此项研究可增加样本量、细化避孕方式种类后做进一步深入研究，对女性生殖健康有着更深远的意义。

阴道是一个独特的细菌寄生场所，终生受体内外众多因素影响，随着对生殖道感染的深入研究，人们逐渐意识到维持阴道微生态的平衡，保持阴道有益菌--乳酸杆菌的优势地位是防治生殖道感染性疾病的有效方法。宣传女性生殖健康知识，普及健康生活方式，也是摒弃阴道微生态不良影响因素的重要措施，有助于引导广大女性关注自身健康，提高妇女健康水平。

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Objective：To investigate vaginal microecology of women in different physiological stages and influence factors.MethodFrom Dec.2009 to Mar.2010, 88 non-pregnant women,receiving routin health examinations and treatment in the centre of physical examination and gynecology outpatient department in Affiliated Zhong Da Hospital of Southeast Univerity were studied.They were conducted with a questionnaire、examination of vaginal pH value and vaginal discharge.Results①Lactobacillus relevance ratio and the pH value had no statistically significant differences between different age groups younger than 50 years old(P>0.05).Lactobacillus relevance ratio decreased(84.62% vs 44.44%，P<0.05) after 50 years old group.Maturation index of vaginal cells decreased gradually along with the age growth after puberty( P<0.05).②The pH value increased between the perimenopause group and postmenopause group(6.43 vs 4.93，P<0.01).Lactobacillus relevance ratio and maturation index both decreased significantly in the two groups(26.67% vs 75.00%，P<0.05；15.40% vs 49.13%，P<0.01).③There were no statistically significant differences between different bathing ways and contraceptions.Vaginal douching had effects on vaginal microecology.ConclusionsLactobacillus was vaginal advantage bacteria.As the level of estrogen decreased,the vaginal pH value increased, the lactobacillus growth was restrained and maturation index both decreased.Improper vaginal douching disturbed vaginal microecology.

vaginal microecology; estrogen; age; bathing ways; contraception

R195.4

B

1009-6019(2014)12-0001-03

陈虹(1984-)，女，东南大学临床医学院妇产科研究生毕业，研究方向女性阴道微生态，现扬州市妇幼保健院妇产科住院医师。

任慕兰，东南大学附属中大医院妇产科，主任医师