雷剑文

永州市中医医院骨伤科 湖南 永州 425000

腓骨远端解剖钢板结合空心螺钉治疗旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折15例

雷剑文

永州市中医医院骨伤科 湖南 永州 425000

目的：探讨腓骨远端解剖钢板结合空心螺钉治疗旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折的治疗方式和临床疗效。方法自2011年5月至2012年7月治疗此类骨折15例，男10例，女5例，年龄22岁-82岁，平均41岁，患者采用腓骨远端钢板结合空心螺钉治疗，术后疗效采用Baird-Jackson评分进行评定。结果本组患者手术时间为55min-90min，平均为75min，术出血量均少于100ml，术后1例出现伤口不愈合，经皮瓣转移覆盖后愈合，其他均一期愈合，15例患者均获得8各月-15个月的随访，均达到临床愈合，无一例出现骨折不愈合。根据Baird-Jackson评分进行评定，12例为优，2例为良，可1例，优良率为93.3%。结论对于旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折采用腓骨远端钢板结合空心螺钉固定治疗效果良好。

腓骨远端钢板结合空心螺钉；旋后外旋型Ⅳ°；骨折；内固定

踝关节骨折为最常见的关节内骨折，旋后外旋型踝部骨折是踝关节中最常见的类型，而旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折则是踝关节骨折中较复杂的类型[1]。踝关节骨折治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构，为早期活动提供充分的稳定性，所以旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折较其他类型的踝部骨折更需要切开复位，此类骨折是由外旋损伤造成，有时内踝可能保持完整，而代之以三角韧带的撕裂[2-3]。自2011年5月-2012年7月，我们对15例此类骨折采用切开复位腓骨远端解剖钢板及直径4.0mm的空心螺钉固定的方法，疗效满意，报告如下：

1 临床资料：

1.1 一般资料

本组男10例，女5例，年龄22岁-82岁，平均41岁，致伤原因：踝关节扭伤12例，交通伤3例，所有骨折均为新鲜闭合性骨折，根据Lange-Hansen分型分类[4]：均为旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折，其中11例为三踝骨折，后踝骨折块均>25%。

患者入院后给予患肢抬高、冰敷、药物、跟骨牵引或石膏托外固定等消肿治疗，并常规给予踝关节正、侧位X线片及踝关节CT检查(术前CT扫描可精确地显示后踝骨折块的大小及位置)，制定手术方案，同时对合并症进行处理，待软组织肿胀减轻，无手术禁忌症后行手术治疗，受伤至手术时间为7-12天，平均8天。

1.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉，患者先行取健侧卧位，驱血后气压止血带下手术，常规络合碘消毒，沿腓骨后外侧做长约10cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织，不做皮下分离，用骨膜剥离器紧贴骨面剥离，显露腓骨骨折后，复位骨折后临时固定，垂直骨折线由前向后置入一枚螺钉固定后，再安置腓骨远端解剖钢板固定腓骨，此时"C"形臂机透视踝关节侧位像，此时有时后踝骨折块可能已复位，若未完全复位，则需要复位，沿腓骨长、短肌腱与跟腱间隙做钝性分离，将腓骨长、短肌腱牵向前方，用手指按住后踝骨折块复位，从后往前方置入2根直径为1.5mm的克氏针固定，透视下骨折位置良好，从前往后方置入1-2枚直径4.0mm的空心螺钉，再使患者取仰卧位，做踝关节内侧弧形切口，约5cm，注意保护大隐静脉，复位内踝骨折块后，用2枚直径1.5mm的克氏针临时固定后，再置入1-2枚直径4.0mm的空心螺钉，冲洗伤口缝合，无需放置引流管，石膏托固定4-6w后行踝关节功能锻炼。

2 结果

本组患者手术时间为55min-90min，平均为75min，术出血量均少于100ml，术后1例出现伤口不愈合，经皮瓣转移覆盖后愈合，其他均一期愈合，15例患者均获得8各月-15个月的随访，均达到临床愈合，无一例出现骨折不愈合。根据Baird-Jackson评分进行评定[5]，12例为优，2例为良，可1例，优良率为93.3%，典型病例见图片1.

图片1

术前X片

术前CT

术后复查X片

3 讨论

3.1 手术时机的选择：

入院后行冰敷、患肢抬高、药物治疗及跟骨牵引或石膏托外固定等方法使肢体消肿，待皮肤出现皱纹和骨折处水泡愈合后考虑手术，一般为伤口7-12天，可以减少伤口不愈合、感染的发生率。

3.2 手术适应症：

几乎所有的旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折都需要行切开复位内固定，如后踝骨折块累及25%--30%的关节面，应行解剖复位内固定，如果骨折块<25%，此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，可与距骨维持正确的位置，因此一般不会出现后遗症。

3.3 手术入路的选择：

患者取健侧卧位，从腓骨肌腱与跟腱间隙进入复位后踝骨折块，可避免内侧入路复位时内侧切口过长或过多剥离骨膜，减少内侧伤口不愈合及感染的发生率。

3.4 并发症的预防：

切口的感染、伤口不愈合为早期并发症，本组出现1例，是由于外侧切口处于擦伤的皮肤上，由于皮肤擦伤可能损伤皮下组织，因此切口需避开皮肤擦伤处，可减少伤口皮肤不愈合的发生率。

[1]王岩等译，坎贝尔骨科手术学，11版，人民军医出版社，2009:2419-2432.

[2]张纯朴、崔健、张志国等，踝关节脱位疗法治疗包含复杂后踝骨折的脱位型三踝骨折。中华创伤骨科杂志，2013:15(193-197)。

[3]王满宜，曾炳芳译。骨折治疗的AO原则。北京：华夏出版社：2003:559。

[4]Langue-Hansen,N,Fractures of the ankle: Ⅱ combined experimental-surgical and Experimental-roentgenologic investpgation Arch surg ,1950,60:957-985.

[5]Baird RA Jackson ST Farcture of the distal part of the fibula with associated . disraption of the deltoid ligament , Treatment without repaire

R683.4

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1009-6019(2014)08-0287-02