张凤梅 崔海玲

53例护理不良事件原因分析与对策

张凤梅 崔海玲

目的 分析护理不良事件原因,探讨相应的防范措施,增加患者安全。方法 对2009～2010年发生护理53例不良事件的发生原因与护士的关系进行统计、分析。结果 制度、工作流程、管理、带教不到位等因素是护理不良事件发生的主要原因,低年资护士是护理不良事件高发人群。结论 医院管理层加强安全管理体系建设,多层面共同采取对策是降低和减少护理不良事件发生的有效措施。

护理不良事件；原因分析；对策

护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、导管滑脱、烫伤、及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［1,2］。护理不良事件与护理纠纷及患者安全密不可分,如何提高护理质量,减少护理不良事件发生,保证患者安全是护理管理者的首要工作。本文对某妇幼保健院2009～2010年上报护理部的53例护理不良事件进行回顾性研究,进行原因、特点分析,探讨如何提高患者安全,减少不良事件的发生的措施。

工作单位：450000 郑州市妇幼保健院

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2010年12月某二甲妇幼保健院护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件53例。采用回顾性研究的方法,对53例护理不良事件进行回顾性分析。

1.2 统计学方法 采用频数、百分比等方法描述一般资料

2 结果

2.1 统计53例不良事件原因包含违反制度、工作流程缺陷、擅自更改工作流程、带教不严格、管理因素、范经验主义、知识缺乏、沟通不畅及个人素质等共计9类168条,不良事件因为独自一人单个原因导致情况较少出现,存在多人、多环节、违犯多种制度后出现多因一果现象。见表1。

表1 53例不良事件发生原因及比例分布

2.2 53例不良事件涉及66名护士资料,见表2。

表2 53例不良事件涉及64名护理人员工作年限及比例资料

3 原因分析

3.1 不良事件发生具体原因分析 护理不良事件发生具体原因分别与制度执行、工作流程缺陷、护理管理、带教、经验主义、知识欠缺、护患沟通及护士个人素质等因素呈现由高到低关联度。

3.1.1 制度执行不到位占不良事件原因的33%。医院对护士各级培训时虽然反复强调安全意识、制度执行的重要性,但制度执行不到位占不良事件具体原因的三分之一,其中查对制度、给药制度及交接班制度执行不到位是低年资护士发生护理不良事件突出因素。由此可见培训是提高护士各项能力的比不可少的重要措施之一,但让护士具备落实各项制度的能力并认真执行才是有效减少不良事件的关键。

3.1.2 护理工作流程不严谨或擅自改变工作流程是导致不良事件发生的常见原因,共占20%原因比例。若工作流程不严谨,工作人员、工作场景变化时宜导致不良事件发生。比如,高年资护士和低年资护士按照同一个发药流程发药时,低年资护士容易出现发药错误,若碰到药品包装、剂量有变化,就更容易出现多发或少发药现象,因此,工作流程的严谨程度和执行流程的认真度二者缺一不可。

3.1.3 护理带教时过于放手或带教老师风险控制能力有限是1年内护士发生不良事件重要因素。长期持续注重带教老师的培养,让带教老师具备认真严格的规范带教意识及匹配的驾驭能力是减少护理不良事件的重要措施。

3.1.4 经验丰富和经验缺乏同样导致不良事件发生。高年资护士工作经验丰富,工作中时而出现不注重实际情况的变化,凭主观经验就下结论的情况；低年资护士缺乏经验,多次查看患者发现不了风险因素的存在,或者发现时不知道怎么办,若不及时求助,按照自己主观想法做事也容易导致不良事件发生。

3.1.5 护士自身因素,护士思维模式缺乏整体意识,做事不按照流程、沟通表达意识和能力欠缺及知识严重缺乏是导致工作中反复发生不良事件的个人因素。

3.1.6 护士长风险控制能力与护理不良事件发生有密切联系。若护士长能够准确评估护理制度、人员职责、护理操作规范、工作流程掌握和执行情况,工作中就会采取对策,预防不良事件发生。因此护士长护理不良事件防范意识、防范对策制定及防范对策的执行程度是将影响整个护理单元的护理不良事件防范水平。

3.2 护理不良事件的发生与护士年资的关系 84%的护理不良事件发生在5年内护士值班时间,与报道的79%发生在5年内护士接近［3］,74%发生在3年内护士值班时间,43%不良事件与1年内护士有关系,5～10年护士发生不良事件的比例最低,占7%,10年以上护士发生不良事件的比例占9%。低年资护士因缺乏安全意识和经验等原因是不良事件高发人群,如能对5年内护士进行综合管理,减少5年内护士特别是3年内护士发生护理不良事件的频率和比例,就能有效控制不良事件的发生。

4 对策

4.1 护理部对护士长、质控护士、带教老师及各年资护士进行系统化、规范化分类培训和管理,长期反复强化护理安全意识,规范护理不安全因素上报、对策制定的管理,防范不良事件发生。

4.2 护士长重视系统管理,充分发挥质控护士、护理组长、带教老师作用进行环节质量控制。护士长定期组织业务学习、各类培训、考核保证护理人员具备相应的专业素质外,更要建立各项护理工作标准、完善工作流程,对护理小组长、带教老师在制度执行、职责落实进行考核和评估,督促护理小组长和带教老师分别对小组成员和带教人员进行实时指导、督导,形成立体交叉的质量环节控制体系,从工作系统上保证制度、规范、流程、职责的落实,减少不良事件发生。

4.3 低年资护士重点管理 护士长定期组织低年资人员进行工作流程演练,从中评估其工作能力,实施个性化辅导,增强其实际工作技能；另外从演练中检验工作流程是否存在缺陷并完善、优化,解决低年资护士理论与实践脱节及工作流程缺陷难以事先发现的难题。

4.4 各类人员明确各自工作职责和标准,用奖罚制度保证各项制度的执行,降低因个人违犯制度、规范、不落实职责导致不良事件发生的几率。

4.5 护理不良事件及时资源共享,第一时间吸取经验教训,减少类似事件发生。

［1］ 刘玮琳,叶文琴.加拿大Megll大学对护理差错的认识和处理.南方护理学报,2003,8(10):94.

［2］ 李瘘,刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施.中国护理管理,2007,7(11):54-55.

［3］ 区洁崧,梅鸾仙.188例护理不良事件分析与防范对策.中国实用医药,2012,7(4):265-267.