任 杰

异丙酚麻醉对急性颅脑外伤手术患者血清神经元特异性烯醇化酶和髓鞘碱性蛋白的影响

任 杰

目的 研究异丙酚麻醉对急性颅脑外伤手术患者血清神经元特异性烯醇化酶和髓鞘碱性蛋白的影响。方法 选取本院收治需进行急诊手术的颅脑外伤患者58例作为研究对象,将其随机分为两组。观察组采用异丙酚进行麻醉维持；对照组采用异氟醚进行麻醉维持,分别在术前、手术1h和术后1h测定患者的血清NSE和MBP含量并进行比较。结果 两组颅脑外伤患者术前血清NSE和MBP含量都无显著差异。手术1 h和术后1 h,患者的两个指标都显著增加,与术前有显著差异,且异丙酚组患者两指标的升高幅度都显著低于异氟醚组,P＜0.05。结论 急性颅脑外伤手术的患者采用异丙酚进行麻醉可以有效抑制血清NSE和MBP含量的升高,降低对患者颅脑的继发性损伤,脑保护效果好,值得推广使用。

异丙酚；颅脑外伤；神经元特异性烯醇化酶；髓鞘碱性蛋白

急性颅脑外伤是临床上十分常见的危重症之一,具有发病率高、死亡率高、致残率高的三高特点［1］。急性颅脑外伤患者的主要救治方法是手术治疗,但是脑外伤的患者通常会表现出继发性的缺血缺氧症状,而且手术治疗的方法会对颅脑产生二度伤害,对患者的预后产生较大的影响,这就要求救治过程中,要在保证手术实施的前提下尽可能做到保护患者的脑细胞功能,最大程度的降低手术对患者造成的继发性伤害。血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和髓鞘碱性蛋白(MBP)是近年来临床上找到的有效评估脑损伤程度的实验室指标［2］,本文就异丙酚在急性颅脑外伤手术中进行麻醉维持时的血清NSE和MBP含量变化进行观察和记录,通过与异氟醚的应用进行对照,评价其对患者脑细胞的保护作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院收治的的需进行急诊手术的颅脑外伤患者58例作为研究对象,将其随机分为两组,每组29例,分别记为观察组和对照组。

纳入研究实验的所有患者均符合下面的几项标准,分别是［3］：①颅脑创伤后12 h内入院诊治；②患者的脑部CT检查显示一侧脑挫裂伤并发脑内血肿；③所有患者的格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分均在9分以下。(注：格拉斯哥昏迷评分是早期用于评估急性颅脑损伤患者脑损伤严重程度及预后的指标,是将睁眼反应、语言反应和肢体运动三者的得分相加,得分越高则认为患者的意识状态越良好,能比较客观的判断患者的意识状态。)排除有原发性心肾及肝脏疾病的患者；排除有严重血液系统或者免疫系统疾病的患者；排除有其他复合型损伤的患者；排除合并有其他慢性疾病的患者；排除术前发生脑疝的患者；排除手术过程中出现恶性脑膨胀的患者。

观察组29例患者中男17例,女12例；患者的年龄在21～69岁之间,平均年龄为(46.1±2.8)岁；术前诊断为急性硬膜外血肿的患者10例,急性硬膜下血肿的患者13例,诊断为脑挫裂伤的患者2例,脑挫裂伤合并脑室出血的患者4例。根据患者的个人体质以及手术的危险性,按照美国麻醉师协会(ASA)制定的标准对患者进行分级,其中ASA Ⅲ级的患者18例,ASA Ⅳ级的患者11例。患者发生颅脑损伤的原因包括高处坠落、暴力损伤及交通事故等三种情况,分别有5例、8例和16例。患者进行手术的平均时长为(124±21) min。

对照组29例患者中男19例,女10例；患者的年龄在18～65岁之间,平均年龄为(47.0±2.5)岁；术前诊断为急性硬膜外血肿的患者11例,急性硬膜下血肿的患者12例,诊断为脑挫裂伤的患者1例,脑挫裂伤合并脑室出血的患者6例。根据患者的个人体质以及手术的危险性,按照美国麻醉师协会(ASA)制定的标准对患者进行分级,其中ASA Ⅲ级的患者21例,ASA Ⅳ级的患者8例。患者发生颅脑损伤的原因包括高处坠落、暴力损伤及交通事故等三种情况,分别有4例、10例和15例。患者进行手术的平均时长为(128±27) min。

两组患者在年龄、病情、ASA等级、颅脑损伤原因、手术时长等方面比较差异无统计学意义,P＞0.05。

本实验研究方案经本院伦理委员会委员共同讨论决定,且参与实验研究的患者在手术前均签署了手术知情同意书。1.2 治疗方法 参与实验研究的两组患者在手术前均给予0.5 mg的阿托品肌内注射,同时进行留置胃管、导尿以及开放静脉通路、保持患者呼吸顺畅等常规处理。密切监测患者的血压、血氧饱和度(SpO2)以及呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)等指标,连续监测患者的心电图并观察记录患者的尿量。

根据患者的脑损伤位置及个人体质、具体病情,选择合适的手术治疗方案。

患者手术期间的麻醉方式均采用气管插管全身麻醉,麻醉诱导使用利多卡因、芬太尼和维库溴铵,依次进行静脉推注。利多卡因的用量为1 mg/kg,芬太尼的用量为2 μg/kg,维库溴铵的用量为0.1 mg/kg。

对照组患者使用异氟醚联合芬太尼和维库溴铵进行麻醉维持。维库溴铵和芬太尼静脉输注,用量分别为0.01～0.02 mg/(kg·h)和1～2 μg/(kg·h)；异氟醚吸入麻醉,浓 度为0.8%～1.2%。

观察组患者使用异丙酚联合芬太尼和维库溴铵进行麻醉维持。维库溴铵和芬太尼静脉输注的用量同对照组,异丙酚的用量为0.1～0.2 mg/(kg·h)。

在整个围手术期密切观察两组患者的各项生命体征,测定并记录患者在手术前、手术1 h及术后1 h的血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和髓鞘碱性蛋白(MBP)的含量。待患者恢复自主呼吸后,将气管插管拔除,送回病房。

1.3 观察指标 检测患者的血清NSE和MBP含量需要在术前、手术1 h和术后1 h的时间点,分别进行外周静脉血采集,采集的量在3～5 ml之间,将采集到静脉血以2500转/s的速度进行离心分离,5 min后停止,静置并取上层血清,置于冰箱中(温度设定为-20℃)保存。

使用酶联免疫吸附法对血清中的NSE和MBP含量进行检测。分别使用天津灏洋生物制品科技有限公司生产的NSE-ELISA试剂盒和上海远研生物科技有限公司生产的MBP-ELISA试剂盒进行检测。检测时要严格按照试剂盒的使用说明和使用要求进行操作。

1.4 统计学方法 本次实验数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析,其中计量资料对比采用t检验,计数资料对比采用卡方检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血清NSE含量比较 表1是急性颅脑损伤患者围手术期的血清NSE含量变化值。观察组与对照组患者术前的血清NSE含量分别是(18.82±4.92)μg/L和(18.21±5.13) μg/L,两组含量比较差异无统计学意义,P＞0.05,但两组患者的血清NSE含量均显著高于正常水平(＜12.5 μg/L)。

两组患者在手术1 h和术后1 h的血清NSE含量均显著升高,但使用异丙酚的观察组患者升高程度显著低于使用异氟醚的对照组患者,P＜0.05,差异具有统计学意义。具体对照如下表1。

表1 两组患者围手术期血清NSE含量对照(-x±s,μg/L)

2.2 两组患者的血清MBP含量比较 表2是急性颅脑损伤患者围手术期的血清MBP含量变化值。观察组与对照组患者术前的血清MBP含量分别是(11.04±2.78)μg/L和(11.34±3.09)μg/L,两组含量比较差异无统计学意义,P＞0.05。

两组患者在手术1h和术后1h的血清MBP含量均显著升高,观察组患者升高程度显著低于对照组患者,P＜0.05,差异具有统计学意义。具体对照见表2。

组别 术前 手术1 h 术后1 h观察组(29) 11.04±2.78 14.87±3.56 15.21±4.04对照组(29) 11.34±3.09 17.61±4.13 19.00±5.12

3 讨论

早期临床上对于颅脑损伤患者的严重程度及预后评估主要采用的格拉斯哥昏迷评分及影像学检查(CT和MRI),缺乏有效的实验室数据支持。近年来,研究发现血清神经元特异性烯醇化酶和髓鞘碱性蛋白等血清学指标可以作为急性颅脑损伤患者早期诊断的敏感指标,且通过血清NSE和MBP含量的高低能够对脑细胞损伤的严重程度进行判断。

NSE是存在于脑部神经元细胞轴突胞质和神经内分泌细胞中的可溶性胞浆蛋白,而MBP存在于少突胶质细胞中的一种碱性蛋白,是中枢神经系统髓鞘的构成物,能起到维持中枢神经系统髓鞘结构、功能稳定的作用。一旦人的脑部受到创伤,会造成神经髓鞘崩解、神经元坏死、脑细胞代谢异常、血脑屏障破坏,这时受损神经元以及相关细胞中的NSE、MBP就会经血脑屏障进入血液,使得血清NSE、MBP水平升高。二者的水平高低与患者脑损伤的程度呈正比,与预后有紧密联系［4］。

急性颅脑损伤的患者常会因办法二度继发性缺血缺氧症和手术对其的二次创伤而导致死亡率高、致残率高。在幸存的患者中,很大一部分患者经治疗后都存在较为严重的后遗症,大大降低了患者的生存质量。因此,在手术过程中,如何在清除坏死脑组织及血肿,降低患者的颅内压的情况下,最大程度降低对脑组织的损伤,保护脑细胞功能就成为急性颅脑外伤手术探索的新方向,尤其是在麻醉诱导和麻醉维持的过程中,选择具有脑保护作用的麻醉剂对于患者的预后有重要意义。

临床上使用较多的麻醉剂异氟醚手术麻醉效果良好,但是颅脑手术本身会导致氧自由基的升高,而异氟醚在使用过程中会导致患者的颅内压升高,二者的共同作用引起脑细胞损伤加剧,影响患者的预后［5］。

本文研究实验使用异氟醚和异丙酚进行对照,发现异丙酚组患者术中的血清NSE、MBP含量升高程度都显著低于异氟醚组,说明异丙酚对患者的脑保护作用更加优秀。异丙酚作为一种强效快速的新型麻醉剂,具有起效迅速、麻醉维持效果好、不良反应少、苏醒快的优点；研究还证实其具有减少颅脑外伤氧自由基生成,缓解继发性缺血缺氧症状的功能,发挥脑保护作用,推测异丙酚发挥作用的主要途径是抑制血清NSE、MBP水平,降低颅内压,减少脑细胞代谢,保持中枢神经系统稳定,说明异丙酚是临床急性颅脑外伤手术的理想麻醉剂。

当然,急性颅脑外伤是一个复杂的过程,其由许多生化级联反应共同组成,因而异丙酚在发挥脑保护作用的时候也是多种过程共同作用的结果,具体的交互机制仍需进行深入研究。

总之,急性颅脑外伤手术的患者采用异丙酚进行麻醉可以有效抑制血清NSE和MBP含量的升高,降低对患者颅脑的继发性损伤,脑保护效果好,值得在临床上推广使用。

［1］ 魏风,陈俭.神经元特异性烯醇化酶在颅脑损伤中的研究进展.医学综述,2012,18(1):13-15.

［2］ 赵志刚,凌杰.丙泊酚麻醉对急性颅脑外伤手术患者血清S100B 蛋白和神经元特异性烯醇化酶和肿瘤坏死因子-α的影响.中国医药导报,2013,10(30):114-116.

［3］ 张妙青,郑丹,凌杰.达克宁栓治疗100例霉菌性阴道炎的疗效观察.中国药物与临床,2014,14(1):74-75.

［4］ 钟琳,凌杰.急性颅脑损伤患者血清神经元特异性烯醇化酶Nogo-A 蛋白和髓鞘碱性蛋白水平的变化.中国医药导报, 2013,10(30):121-122.

［5］ 吴晓平.神经生长因子对重型颅脑损伤患者血清神经元特异性烯醇化酶和髓鞘碱性蛋白的影响.中国药师,2013,16(7):1046-1047.

250013 山东大学附属济南市中心医院麻醉科

兰萍 E-mail：498571486@qq.com