黎颂铭 李荣振

保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床观察

黎颂铭 李荣振

目的 探讨保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床效果。方法 回顾性分析本院2008年1月～2012年12月收治的360例乳腺癌行改良根治术的患者,保留肋间臂神经的284例作为实验组,术中损伤及切除肋间臂神经的76例分为对照组。观察患者在术后上肢感觉异常情况,淋巴结清扫数量,术后1年局部复发率情况。结果 实验组在上肢术后肢体麻木、疼痛及感觉异常方面明显少于对照组,P＜0.05。实验组在手术淋巴结取出总量及术后1年局部复发率方面与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中能够保证淋巴结清扫效果,不增加术后局部复发率,提高患者术后生活质量。

保留；肋间臂神经；乳腺癌改良根治术；临床；观察

乳腺癌是女性最为常见的临床恶性肿瘤,乳腺癌改良根治术是多数乳腺癌患者需要接受的手术治疗方式。肋间臂神经(ICBN)作为感觉神经,在腋窝清扫切除后可出现相应区域麻木、疼痛,上臂感觉异常,腋窝无汗症等相关并发症。回顾性分析本院乳腺外科2008年以来早期乳腺癌行乳腺癌改良根治术患者,探讨腋窝清扫时保留肋间臂神经的临床效果,现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2008年1月～2012年12月收治的360例乳腺癌行改良根治术的患者,其中年龄28～65岁,平均45.5岁。肿瘤UICC 分期：I期164例,II期196例,肿瘤直径2～5 cm,腋窝淋巴结肿大≤3个,直径≤1 cm。病理类型：浸润性小叶癌112例、浸润性份管癌186例、粘液腺癌52例;将其中保留肋间臂神经的284例作为实验组,术中损伤及切除肋间臂神经的76例分为对照组。确保两组患者在年龄、分期、肿瘤类型等方面差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方式 本研究所有患者均以乳腺肿瘤为中心距离肿瘤5 cm范围做纵行梭形切口,游离皮瓣后完整切除患侧乳腺组织及胸大肌筋膜。清扫腋窝淋巴结首先暴露腋静脉,完整游离腋静脉及神经周围脂肪及淋巴结。由腋窝顶部沿胸壁向下精细组织剪钝性下划式分离脂肪及淋巴结,距离腋窝顶部下方约4～6 cm,于第2肋间与胸小肌交叉处下方交汇处可见垂直于胸长神经的肋间臂神经。沿神经出胸壁处由内侧向外侧完整游离肋间臂神经至上臂与背阔肌前缘,清扫周围脂肪淋巴结组织［1］。游离肋间臂神经时注意与胸背神经交叉处神经保护,避免神经及伴行血管损伤。如果术中发现腋窝多发淋巴结肿大,或融合并与神经粘连,应当切除肋间臂神经行腋窝广泛清扫,归为对照组进行比对。观察患者在术后2周上肢感觉异常情况,同时对比淋巴结清扫数量,术后常规随访1～3年,观察患者术后1年局部复发率情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学处理软件对数据进行处理,计量数据用均数±标准差(x-±s)表示,组内比较用方差分析,计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者均进行1～3年随访,观察相关指标：实验组在上肢术后肢体麻木、疼痛及感觉异常方面明显少于对照组, P＜0.05。实验组在手术淋巴结取出总量方面与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组在术后1年局部复发率方面与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 神经异常及相关观察指标

3 讨论

随着医学技术的发展,乳腺癌的治疗手段得到了很大的发展。在保留原有脏器外形和最少组织神经损伤的前提下,肿瘤完整切除仍然在乳腺癌的治疗中占据重要地位［2］。乳腺癌手术中不仅需要切除肿瘤周围乳腺组织,同时为了避免肿瘤的淋巴结转移需要行同侧腋窝淋巴结清扫。以往针对早期乳腺癌过分强调肿瘤的扩大切除,常导致肿瘤及周围广泛的切除。常规腋窝清扫仅仅保留胸长神经和胸背神经,而忽略了支配感觉的肋间臂神经保护,降低了患者术后的生活质量［3］。

ICBN起源于第2 胸神经腹支,沿胸小肌外侧缘于第2肋间隙穿出,垂直于胸长神经走形于胸背神经浅面,穿腋窝脂肪垫于腋静脉下方与臂内侧皮神经相融合。ICBN与第1、3肋间神经,臂丛神经、正中皮神经之间通过广泛的交通支,支配上臂、腋窝及部分胸壁的感觉传导［4］。乳腺癌手术若不保留ICBN,会出现患侧胸壁、腋窝、上臂内出现麻木、酸胀、烧灼感等神经异常,腋窝无汗,被称为ICBN综合征［5］。肋间臂神经在前臂多数发出分支并呈网状分布,手术游离神经至上臂时更应该注意对其分支神经保护,在确保淋巴结清扫彻底的前提下尽量减少分支神经损伤。本组中在实验组保留ICBN的患者术后发生上肢疼痛麻木及感觉异常的患者明显少于对照组,与其神经损伤少,感觉传导正常有关。保留正常的肋间臂神经在术后早期仍部分患者出现感觉异常,可能和术中神经牵拉；同时肋间臂神经存在不同分支,术中较细分支损伤也能引起。在本研究中作者认为,肋间臂神经由于发自肋间神经,通常起点固定,并且其沿腋静脉下方穿行腋窝与臂内侧神经吻合入上臂,最佳的游离探查方应由起始部沿腋窝脂肪顺走形向上臂方向分离［6］。本研究中两组在术后淋巴结取出数量及术后复发率方面无明显差异,证实保留肋间臂神经同样能够取得良好的腋窝淋巴结清扫效果,能够满足乳腺癌的无瘤化操作要求。保留肋间臂神经虽增加手术难度和时间,但相对于患者术后较少的感觉异常仍然是能够获益。当腋窝多发淋巴结肿大,容易导致腋窝轮廓不清,保留肋间臂神经不利于腋窝清扫,可能增加术后局部复发的风险,不应采取保留肋间臂神经的清扫方式［7］。

保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中能够保证淋巴结清扫效果,不增加术后局部复发率。良好的神经保护能够减少术后相关神经并发症,提高患者术后生活质量,可作为早期乳腺癌改良根治术的手术选择。

［1］ 赵明诚.肋间臂神经的保留在乳腺癌改良根治术中的应用价值.中国实用医药,2013,8(6):59-60.

［2］ Ibarra MM,S-Carralcro CUC,Viccntc GLL,et al.Chronic postoperative pain after general anesthesia with or without a singledose prcincisional paravertebral nerve block in radical breast cancer surgery.Rev Esp Anestesiol Reanim,2011,58(5):290-294.

［3］ 张世军.乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经的临床价值.中国实用神经疾病杂志,2012,15(8):73-74.

［4］ 葛洁,赵凯,宁连胜.成人尸体肋间臂神经解剖学特点及其临床意义.中国肿瘤临床,2006,33 (21):1241-1243.

［5］ 刘海东.保留肋间臂神经乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫术16例体会.中国内镜杂志,2012,18(3):315-316.

［6］ 刘旋.乳腺癌手术保留肋间臂神经及胸前神经的临床研究.中国实用医药药,2011,6 (32) :119-120.

［7］ 韩中保,周羽,韩扣兰.乳腺癌根治术保留肋间臂神经对患者术后生存质量的影响.中国临床解剖学杂志,2011,29(5):591-593.

511400 广东省广州市番禺区中心医院乳腺外科(黎颂铭)；郑州人民医院普外五科(李荣振)