高飞 刁玉霞 赵雪吉

肺表面活性物质对新生儿胎粪吸入综合征肺氧合功能的影响

高飞 刁玉霞 赵雪吉

目的 研究探讨肺表面活性物质(PS)对新生儿胎粪吸入综合征(MAS)的肺氧合功能的影响。方法 采用气管内滴入PS治疗10例MAS患儿, 对用药前、用药后30 min、2 h及6 h血气指标, 机械通气参数进行比较分析, 判断肺氧合情况。结果 10例患儿血气指标及机械通气的参数用药前与用药30 min后比较差异有统计学意义(P＜0.05), 动脉血氧分压(PaO2)由(42.81±4.68)mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)升高至(55.19±4.82)mm Hg, 动脉与肺泡氧分压比值(a/APO2)由(0.11±0.06)升高至(0.20±0.05), 动脉血氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2)由(67.04±18.00)mm Hg升高至(97.13±24.14)mm Hg, FiO2由(0.66±0.10)降至(0.54±0.08), 平均气道压(MAP)由(15.52±3.15)cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)降至(11.67±2.85)cm H2O。氧合指数(OI)由(22.16±2.12)降至(14.16±1.67),差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论 肺表面活性物质能有效地改善MAS患儿肺氧合功能。

肺表面活性物质；新生儿胎粪吸入综合征；肺氧合功能

胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome, MAS)为新生儿重症肺部疾病之一, 是新生儿致死的常见病因, 发病率占活产新生儿的1.2%～2.2%, 国内报告病死率7.0%～15.2%［1］。为了探讨肺表面活性物质治疗MAS的有效性及临床价值, 作者对此进行了临床研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2012年6月～2013年10月在本院新生儿科NICU住院并符合以下标准的患儿10例：①有宫内窘迫或产时窒息史；②黏稠胎粪污染羊水或在直视下见声门下方有胎粪颗粒；③生后不久即出现呼吸困难、青紫, 合并Ⅱ型呼吸衰竭；④X线胸片显示肺部颗粒状或片状阴影［2］。男6例, 女4例；胎龄37～42周,平均胎龄(39.4±1.3)周；出生体重2800～3750 g, 平均体重(3212±280)g；1分钟 Apgar评分≤3分5例, 4～7分5例；有宫内窘迫史8例；上呼吸机时平均日龄8.5 d。

1.2 PS治疗方法 ①PS制剂：珂立苏(注射用牛肺表面活性剂), 产品型号：冻干粉针剂, 上市时间为2005年10月,国内首家自主研发和生产的肺表面活性物质, 属于新一代的PS制剂, 使用新生小牛肺灌洗液提取制备, 采用冻干粉针剂型。②剂量：珂立苏每次50 mg/kg, 一次给药。③给药方法：吸净患儿气道内分泌物, 将PS注入肺内共4个体位,每个体位注入1/4剂量的PS。为减少PS的损失除非有明显的气道分泌物阻塞, 一般给药6 h以内不再进行叩背吸痰。

1.3 观察指标 用药前及用药后30 min、2 h及6 h均抽取桡动脉血做血气分析并随时调整呼吸机参数。观察动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2)、动脉与肺泡氧分压比值(a/APO2)及氧合指数(OI), 吸入氧浓度(FiO2), 平均气道压(MAP)的变化, 并注意患儿皮肤颜色,经皮血氧饱和度(TcSaO2)的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组患儿在应用正压呼吸的基础上予以单剂量肺表面活性物质治疗后均表现出全身机体氧合状态及肺氧合功能的好转, 见表1。

2.1 PS治疗对肺氧合功能的影响 9例气管内注入珂立苏后15 min发绀好转, 皮肤转红润, TcSaO2的检测值明显上升,由60%～70%上升至＞90%。30 min后PaO2、PaO2/FiO2、a/ APO2明显升高与用药前比较差异有统计学意义(P＜0.05), 之

后上述参数逐渐降低, 用药6 h后以上参数虽然仍高于用药前, 但与之比较差异无统计学意义(P＞0.05)。OI值用药30 min后下降明显与用药前相比差异有统计学意义(P＜0.05), 6 h后又略上升, 但与用药前相比差异有统计学意义(P＜0.05)。2.2 随着PS治疗后肺氧合功能改善, 机械通气参数FiO2和MAP也逐渐降底, 于用药后2 h开始差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 转归和并发症 在PS治疗过程中无一例出现气道梗阻现象, 10例患儿全部存活。住院时间12～21 d,平均住院时间(15.4±4.9)d；机械通气时间3～7 d,平均时间(4.8±2.1)d；氧疗时间5～11 d,平均时间(8.1±2.7)d。并发感染3例, 新生儿持续肺动脉高压1例, 张力性气胸1例。

表1 10例患儿运用PS前后肺氧合功能和机械通气参数变化( x-±s)

3 讨论

本临床研究旨在观察PS治疗MAS患儿对其肺氧合功能的影响。为观察在吸入氧浓度和呼吸参数不变的条件下, 应用PS后是否能使MAS患儿肺氧合功能在短时间内有所改善,本研究采用了自身对照的方法未另设对照组。

作者在衡量PS能否改善肺功能时选用了4个观察指标：PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2及OI。它们是衡量肺氧合功能的敏感指标。PaO2临床上最常使用, 直接反映了有无低氧血症及严重程度, 其高低与FiO2有一定关系, 因不同患儿的FiO2不同,致使互相间PaO2的比较造成了一定的误差, 而PaO2/FiO2比值则在一定程度上排除了FiO2的影响。a/APO2是在NICU中判断肺氧合功能的最好指标之一, 体现了动脉血与肺泡之间氧分压的差别, 具体地反映了肺换气功能。OI氧合指数反应呼吸衰竭程度及肺通气、换气效果。实验表明PS治疗MAS后PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2均明显升高, OI值下降, 说明PS能迅速改善肺氧合功能, 这样可在疾病急性期阻断缺氧引起的病理生理过程, 减少持续严重缺氧造成的各个重要脏器的损害, 对提高患儿的抢救成功率有重要意义。本组10例患儿全部存活。

PS治疗MAS有效说明MAS患儿存在PS功能不良。MAS多发生在足月或过期产儿, 一般不会发生原发性PS缺乏。但对MAS死亡的病例尸解发现肺泡有透明膜形成［2］,提示PS的继发异常也参与了MAS的发展和变化过程。随着呼吸的建立胎粪可进入气道引起梗阻, 而且由于吸入的胎粪对小气道的刺激, 可引起化学性炎症, 更重要的是胎粪可使PS灭活, 降低SP-A和SP-B的产生。胎粪中引起PS灭活的成分有溶蛋白酶、游离脂肪酸、磷脂、胆盐、血液、胎毛、脱落细胞、胆红素、多种蛋白质、胆固醇及甘油三酯等。

应用外源性PS治疗MAS的可能机制是：①增加PS代谢池, 减少蛋白渗入到肺泡间隙, 拮抗胎粪抑制PS的合成和分泌；②可减轻由于正压通气和高氧暴露导致的肺和气管损害；③下调核转录因子κB(NF-κB)的表达和调节由促炎因子(白介素1、6、8、10和肿瘤坏死因子等)诱发的化学性炎症反应［3］。另外PS治疗后随着肺氧合功能快速改善, 患儿吸氧浓度和机械通气压力降低, 避免或减少了高氧和高压力通气对肺的损伤。

作者还观察到PS应用后随着时间的推移, PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2值首先增高, 然后随时间延长逐渐降低。此与MAS肺泡内胎粪及炎性代谢产物对PS的抑制作用有关。实验结果表明PS治疗MAS后OI值下降, a/APO2显著升高, 对减少上机时间、用氧时间、住院时间等方面均有一定的临床价值。有文献报道［4,5］, PS治疗MAS的初始总量、初次给药的时间等是影响临床进程的主要因素, 故强调PS治疗应尽早使用, 大剂量PS的使用或重复给药均可能会带来更好的临床治疗效果。

［1］ 杨敏, 李萍.胎粪吸入综合征的治疗进展.新生儿科杂志, 2003, 18(3):135.

［2］ 杜立中.新生儿疾病临床诊治进展.中国实用儿科杂志, 2006, 21(5):343-345.

［3］ 杨彤, 沈琪, 黄献文.肺表面活性物质治疗新生儿胎粪吸入综合征的系统评价.中国实用儿科杂志, 2010, 25(3):220-226.

［4］ 向建文, 陈浪辉, 陈运彬.肺表面活性物质治疗新生儿重症胎粪吸入综合征的疗效.广东医学, 2005, 26(6):817-818.

［5］ 章丽星.肺表面活性物质治疗重症胎粪吸入综合征的疗效.实用儿科临床杂志, 2007, 22(4):302-303.

Influence of pulmonary surfactant on pulmonary oxygenation function of meconium aspiration syndrome

GAO Fei, DIAO Yu-xia, ZHAO Xue-ji.
Jilin City Obstetrics and Gynecology Hospital, Jilin 132011, China

Objective To explore the influence of pulmonary surfactant (PS) on pulmonary oxygenation function of meconium aspiration syndrome (MAS).Methods A total of 10 infants with MAS were treated by PS through intratracheal instillation.Comparisons were made on the blood gas, mechanical ventilation parameters, and ratio of arterial partial pressure of oxygen and oxygen concentration before and in 30 min, 2 h and 6 h after treatment medication, in order to analyze the condition of pulmonary oxygenation.Results The difference of blood gas and mechanical ventilation parameters in the 10 infants between the time before medication and 30 min after medication was statistically significant (P＜0.05).Arterial partial pressure of oxygen (PaO2) increased from (42.81±4.68) mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) to (55.19±4.82) mm Hg.Ratio of artery and alveolar partial pressure of oxygen (a/PaO2) increased from (0.11±0.06) to (0.20±0.05).Ratio of arterial partial pressure of oxygen and oxygen concentration (PaO2/FiO2) increased from (67.04±18.00) mm Hg to (97.13±24.14) mm Hg.FiO2decreased from (0.66±0.10) to (0.54±0.08).Mean arterial pressure (MAP) decreased from (15.52±3.15) cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa) to (11.67±2.85) cm H2O.Oxygenation index (OI) decreased from (22.16±2.12) to (14.16±1.67).The differences had statistical significance (P＜0.05).Conclusion PS can efficiently improve the pulmonary oxygenation function of MAS infants.

Pulmonary surfactant; Meconium aspiration syndrome; Pulmonary oxygenation function

2014-07-03］

132011 吉林市妇产医院(高飞)；吉林市儿童医院, (刁玉霞)；吉林卫生学校(赵雪吉)