王晓冰 易智君 黄卓雅 朱影玲 吴惠如 邓予

小肠骨外尤因肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤临床病理观察

王晓冰 易智君 黄卓雅 朱影玲 吴惠如 邓予

目的 探讨小肠骨外尤因肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤(extraskeletal Ewing sarcoma/ peripheral primitive neuroectodermal tumor, E-EWS/pPNET)的临床病理学特点、诊断及鉴别诊断。方法 对1例小肠E-EWS/pPNET患者的临床特征及组织形态学和免疫组织化学染色进行分析, 并复习相关文献。结果 男性患者, 61岁。临床表现为十二指肠腔内占位, 累及胆总管下端及部分胰腺。镜下观察肿瘤组织由形态一致的小圆或卵圆形细胞所组成, 胞质较少, 细胞核呈圆形或类圆形、染色质浓染, 病理性核分裂像易见, 肿瘤细胞呈弥漫性实性片状密集分布, 局部可见Homer-Wright菊形团样结构, 伴有大片坏死。免疫组化显示肿瘤细胞波形蛋白、CD99蛋白、神经元特异性烯醇化酶、突触素及CD56表达阳性,角蛋白CK、 CK20、CK8/18、癌胚抗原、白细胞共同抗原、结蛋白、嗜铬素A、CD117、CD34、S-100蛋白、HMB45、α-inbin、胰岛素、胃泌素、降钙素、胰高血糖素均阴性, Ki67细胞增殖指数90%, 高碘酸-雪夫(PAS)染色阴性。结论 小肠E-EWS/pPNET是一种非常少见的小圆细胞高度恶性肿瘤, 诊断主要依据病理形态学特征及免疫组化标记, CD99、CD56及NSE等神经内分泌标记物阳性并结合细胞遗传学特点对鉴别诊断有重要意义。

肿瘤；小肠；尤因肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤；免疫组化

原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumors, PNET)是一类罕见的小圆细胞恶性肿瘤, 根据发病部位不同可分为外周性PNET和中枢性PNET。近年研究表明, 外周性PNET与骨组织的尤因肉瘤有许多相似之处, 如两者都具有相同的同源染色体t(11:22)的易位［1］, 故将其称为骨外尤因肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤(E-EWS/pPNET)。E-EWS/ pPNET可发生于任何人群, 好发于儿童和青少年, 发病部位多见于胸壁、脊柱旁、四肢等软组织, 发生于小肠的罕见报道,本文现将1例小肠E-EWS/pPNET报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者男性, 61岁, 因“尿黄20余天、纳差、皮肤瘙痒10余天”入院。上腹部CT平扫+增强结果：肝内外胆管扩张明显, 胆囊增大, 胆总管下端及十二指肠内肿块, 考虑十二指肠乳突癌可能, 建议活检, 见图1。十二指肠黏膜活检：少许浅表黏膜组织中见小巢肿瘤细胞伴大片挤压变形, 考虑小细胞未分化癌可能性大。后行胰十二指肠肿物根治术。

1.2 方法 手术标本常规10%中性福尔马林固定, 脱水、石蜡包埋、连续切片, 行常规HE及免疫组化染色。免疫组化染色采用EnVision两步法, 所用抗体Vim、CD99、NSE、Syn、CD56、CK20、CK8/18、Ki67、CK、CEA、LCA、CD117、CD34、CgA、S-100、HMB45、Des、α-inbin、胰岛素、胃泌素、降钙素、胰高血糖素均购自上海长嘉生物制品有限公司。

2 结果

2.1 眼观 切除十二指肠标本见肠腔内一灰黄色隆起型肿物, 大小3 cm×2 cm×2 cm, 肿物位于胰总管开口处, 切面呈灰黄灰白色, 质软, 十二指肠周围连部分胰腺组织。

2.2 镜检 肿瘤组织由形态较为一致的小圆细胞组成, 呈巴结转移。

图1 CT扫描见胆总管下端及十二指肠内肿块,伴肝内外胆管扩张、胆囊增大

图3 肠腔内见一隆起型肿物, 直径约3 cm, 位于胰总管开口处,切面灰黄质软, 周围连部分胰腺组织

3 讨论

E-EWS/pPNET起源于神经外胚层, 主要由原始神经外胚层细胞组成, 具有多向分化的潜能。可发生于各个年龄段,但大多数发生于35岁之前, 男性略多见。好发部位多为躯干与四肢的软组织［2］, 也可见于一些实质脏器, 如肾脏、肾上腺、胰腺、肺、后纵膈、睾丸、精索、膀胱、前列腺、直肠等部位［3-5］。本文患者为61岁男性, 以十二指肠局部出现弥漫、条索状或小梁状排列, 局部可见菊形团或假菊形团样结构, 细胞界限不清, 核圆或椭圆形, 染色质浓染或呈细颗粒状, 核分裂象易见(>10个/10HPF), 细胞间较多纤维血管网,瘤细胞浸润小肠壁全层及周围纤维脂肪组织, 部分伴大片坏死, 见图2、3、4。

2.3 免疫组化及特殊染色 Vim、CD99、NSE、Syn、CD56均阳性, Ki67细胞增殖指数90%, CK20、CK8/18、CK、CEA、LCA、CD117、CD34、CgA、S-100、HMB45、Des、α-inbin、胰岛素、胃泌素、降钙素、胰高血糖素均阴性, 高碘酸-雪夫(PAS)染色阴性。

图4 小肠壁间小圆形或小不规则形肿瘤呈弥漫或实性片状生长

2.4 病理诊断 十二指肠骨外尤因肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤(E-EWS/pPNET)伴多处脉管内瘤栓及小肠系膜淋肿块伴尿黄、纳差、皮肤瘙痒不适为首发症状, 上腹部CT平扫检查提示胆总管下端及十二指肠内肿块。发病部位较为罕见, 发病年龄与文献报道好发年龄有所不同。

3.1 病理特点及诊断 镜下E-EWS/pPNET为大量形态较一致的小圆细胞组成, 局部可见小短梭形肿瘤细胞区域, 肿瘤细胞弥漫分布或呈分叶状结构、边界不清的小巢状及片状排列, 细胞质稀少、透亮、呈弱嗜酸性染色, 核浓染, 染色质细腻, 核质比例高, 细胞界限不清, 核分裂象较为多见, 部分肿瘤组织可见Homer-Wright菊形团或Flexner-Weinsteiner 菊形团结构。肿瘤组织间血管丰富, 常见出血坏死及囊性变［4］。

本例的组织形态镜下表现与文献报道的E-EWS/pPNET表现极为相符, 但仅凭常规HE染色观察很难与其他小圆细胞恶性肿瘤进行鉴别, 直接诊断较为困难, 需做免疫组化染色进行鉴别。文献资料显示［3-5］, 诊断E-EWS/pPNET较为特异的抗体是CD99和CD56、NSE、Syn、S-100、Cg-A等神经源性标记物, 尽管其CD99蛋白表达并无特异性, 但几乎所有患者均出现特征性的膜表达；另外, 大部分肿瘤细胞Vim、NSE、S-100 蛋白和Leu-7 蛋白表达阳性, 可与其他形态相似的小圆细胞恶性肿瘤相鉴别。近来有研究发现, 针对EWS基因(22q12)的核内转录因子FLI-1蛋白免疫组化检测对PNET有较高应用价值［6］。我们针对该肿瘤的这些免疫组化特点对本例进行染色, 结果显示肿瘤细胞Vim、CD99、NSE、Syn、CD56均阳性, CK20、CK8/18、CK、CEA、LCA、CD117、CD34、CgA、S-100、HMB45、Des、α-inbin、胰岛素、胃泌素、降钙素、胰高血糖素均阴性, 排除了其他的小圆细胞恶性肿瘤, 诊断为E-EWS/pPNET。

近年来系列细胞遗传学研究发现, EWS/PNET存在特异性基因突变：即t(11；22)(q24；q12)染色体异位或t(21；22)(q22；q12)染色体变异, 分别形成EWS-FLI1和EWS-ERG 融合基因［1］。通过应用染色体电泳、荧光原位杂交、逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)及Southern blotting 法等检测到这些融合基因即可明确诊断［1,6,7］。可以预测, 特异性染色体异位及其融合基因检测可能将逐渐成为确诊E-EWS/pPNET 的“金标准”。

3.2 鉴别诊断 发生于小肠的E-EWS/pPNET须与小肠其他小圆细胞肿瘤进行鉴别诊断：①恶性淋巴瘤：瘤细胞弥漫分布, 染色质较粗, 核膜清晰, CD45、CD20等淋巴细胞标记物阳性。②小细胞神经内分泌癌：细胞形态和组织学结构与E-EWS/pPNET相类似, 肿瘤细胞小, 弥漫或巢状排列, 免疫组化癌细胞可表达上皮和神经内分泌标记物, 如CK、EMA、NSE、Syn及Cg-A等, 而CD99及Vim阴性。③胚胎性横纹肌肉瘤：瘤细胞核形态不一致, 可见不同发育阶段的横纹肌母细胞, 胞质少而境界不清, 多嗜酸性, 免疫组化亦可表达CD99 蛋白, 但常呈局灶性分布, 同时表达肌浆蛋白及横纹肌肉瘤标记物myoD1 蛋白、结蛋白和肌动蛋白等。④神经母细胞瘤：好发于婴幼儿, 绝大多数为5岁以下, 瘤组织由弥漫片状小细胞组成, 多数肿瘤中可见假菊形团, 免疫组化染色NF、Syn、Cg-A阳性。⑤转移性小细胞癌：临床有其他部位癌症病史, CK、Keratin、EMA均阳性。⑥低分化间皮肉瘤：主要由小圆或卵圆和短梭形幼稚间叶细胞组成, 呈双向分化,显示上皮细胞和间叶细胞双重标记阳性。

3.3 治疗及预后 E-EWS/pPNET是具有高度侵袭性的恶性肿瘤, 生长迅速, 可局部复发和远处转移, 多经血液转移至肺、肝脏及骨骼, 亦可通过淋巴道转移；对放射治疗和药物化疗不敏感；患者预后不良, 平均生存期2 年。尽管如此,手术治疗后辅助放射治疗及药物化疗仍为首选治疗方法［7］。近年随着治疗方法的进步, 该病的预后已有所改变, 患者5年生存率20%~30%。有研究表明, 年龄不是影响预后的主要因素, 重要的预后因素包括肿瘤分期、体积和解剖位置,广泛性PNET、肿瘤体积较大、原发于盆腔及中线部位的肿瘤、或诊断时已发生远隔部位转移的患者预后较差［8］。本例患者进行了病灶根治切除手术, 术后进行了两个疗程的化疗,但之后病情恶化, 于术后6个月死亡。

［1］ Folpe A L , Goldblum JR, Rubin B P, et al.Morphologic and immunophenotypic diversity in Ewing family tumours: a study of 66 genetically confirmed cases.Am J Surg Pathol, 2005,29(8):1025-1033.

［2］ 孔令彩,潘毅,张连郁.外周型原始神经外胚层肿瘤13例临床病理分析.中国肿瘤临床, 2009,36(6):322-323.

［3］ 夏伟.椎管内PNET/尤因肉瘤1例.中国临床医学影像杂志, 2010,21(9):683-684.

［4］ 王大翠,余汉凤.外周原始神经外胚层肿瘤临床病理观察.当代医学,2010,16(6):88-89.

［5］ 张玉石,李汉忠,刘广华.肾上腺原始神经外胚层肿瘤临床病理分析.中华泌尿外科杂志, 2010,31(5):293-295.

［6］ 刘宝岳,杨摇郁,杜摇娟,等.EWS易位分离探针荧光原位杂交和免疫组织化学抗体( FLI.1和CD99)在尤因肉瘤/原始神经外胚层肿瘤诊断中的价值.北京大学学报医学版, 2008,40(4):358-362.

［7］ Shah J P, Jelsema J, Bryant C S, et al.Carboplatin and paclitaxel adjuvant chemotherapy in primitive neuroectodermal tumor of the uterine corpus.Am J Obstet Gynecol, 2009(2):86-89.

［8］ Scurr M, Judson I.How to treat the Ewing,s family of sarcomas in adult patients.Oncologist, 2006,11(1):65-72.

clinicopathological observation on EWS/PNET in small intestine

WANG Xiao-bing, YI Zhi-jun, HUANG Zhuo-ya,et al.Department of Pathology, Huizhou Central People’s Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Huizhou 516001, China

Objective To investigate clinicopathological characteristics and differential diagnosis of Ewing’s Sarcoma / primitive neuroectodermal tumor(EWS/PNET) in small intestine.Methods One case of EWS/ PNET in small intestine was studied by clinicopathologic features, histochemistry, and immunohistochemistry, with review of the relevant literatures.Results The patient was a 61 year-old man.The clinical symptom was duodenal masses with invading common bile duct and partial pancreas.Histologically, the tumor cells were diffusive and uniform patchy intensive, and the tumor cells contained only a few cytoplasm.Many undifferentiated round cells with round or irregular hyperchromatic nuclei.Abundant mitotic figures were present.The cells distributed diffusively or formed lobulated structures (Homer-Wright rosette) with extensive necrosis.Immunohistochemical analysis showed positive expression for Vimentin, CD99, Neuron specific enolase(NSE), Syn and CD56 protein in tumor cells.The tumor cells presented negative for cytokeratin(CK), CK20, CK8/18, CEA, LCA, Desmin, CgA, CD117, CD34, S-100 protein, HMB45, α-inbin, insulin, gastrin, calcitonin and glucagon.The Ki67 labeling index was 90%.PAS specific stain was negative.Conclusion EWS/PNET in small intestine is a rare and highly malignant small round cell tumor, and the diagnosis must based on pathologic findings and immunohistochemical phenotypes.Positive expression for CD99, CD56 and NSE combine with molecular genetic study may be valuable in differential diagnosis.

Neoplasma; Small intestine; Ewing’s sarcoma/primitive neuroectodermal tumor; Immunohistochemistry

516001 广东医学院附属惠州市中心人民医院病理科(王晓冰 易智君 黄卓雅 朱影玲 吴惠如), 肝胆外科(邓予)

王晓冰 E-mail：hzwxb_168@sina.com