朱清 叶永生

单切口可调节无张力尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁的疗效观察

朱清 叶永生

目的 了解阴道单切口可调节无张力尿道中段悬吊术(ASIS Ajust)治疗压力性尿失禁的疗效。方法 11例因压力性尿失禁接受ASIS Ajust手术治疗的患者, 术后1、3、6个月时行门诊复查, 之后每6个月行1次门诊或者电话随访。采用治愈率、手术并发症及尿失禁生活质量问卷(incontinence quality of life, I-QOL)、泌尿生殖道症状评估表(urogenital distress inventory, UDI-6)评价疗效。结果 ASIS Ajust术后6个月客观及主观治愈率98%, 术后3 d1例尿潴留, 3例排尿困难, 无吊带侵蚀；术后I-QOL评分较术前显著提高, 差异有统计学意义(P＜0.05)；UDI-6评分较术前显著降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 ASIS Ajust治疗压力性尿失禁操作简便, 安全有效, 能显著改善患者生活质量。

压力性尿失禁；单切口；疗效；生活质量

作为治疗压力性尿失禁金标准的经耻骨后路径无张力尿道悬吊术(tension-free vaginal tape, TVT)存在操作难度大、技术要点不易掌握及并发症多等缺点；为进一步降低手术并发症, 2005年Molden等［1］开始采用阴道单切口无张力尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁, 但临床资料较少。目前本院采用阴道单切口可调节无张力尿道中段悬吊术(adjustable single Incision sling, ASIS Ajust)手术治疗女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)患者11例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月～2013年9月南阳市中心医院诊治的11例压力性尿失禁患者行ASIS Adjust手术。年龄51～68岁,平均年龄57.6岁；分娩次数2～5次；平均分娩3.6次；平均初产年龄25.0岁, 患病时间3～11年, 平均患病时间6.2年。

1.2 术前检查及诊断 术前常规行尿动力检查排除逼尿肌无力及膀胱出口梗阻, 最大自由尿流率(Qmax)15.5～35.6 ml/s, 平均(23.06±9.48)ml/s, 平均尿流率11.2～21.6 ml/s, 平均(16.02±5.98)ml/s；术前膀胱残尿量(PVR)0～15 ml/s, 平均(8.05±3.12) ml, 最大尿道闭合压24～62 cm H2O平均(1 cm H2O= 0.098 kPa)(40.6±10.08) cm H2O；合并急迫性尿失禁的混合型尿失禁患者1例(9%)。所有患者均有程度不同的腹压下漏尿症状, 咳嗽诱发试验、尿道抬举试验均为阳性。术前尿常规除外尿路感染, 术前均进行1 h尿垫实验, 根据尿垫实验结果进行诊断, 轻度压力性尿失禁3例, 中度压力性尿失禁7例,重度压力性尿失禁1例。

1.3 手术情况 11例患者具体手术情况见表1。

1.4 方法 患者取截石位, 臀和床边齐, 髋关节屈曲, 排空膀胱, 术区消毒铺巾, 局部麻醉, 分别用2%利多卡因和1/3000肾上腺素液注射于患者阴道前壁、侧壁和耻骨支下内缘。Ailis钳夹提起患者阴道前壁, 在距离尿道口约1.0 cm纵行切开阴道前壁全层, 长约1.0 cm, 解剖剪锐性向尿道侧方分离阴道黏膜至双侧耻骨降支, 小心将其内后缘的结缔组织分开, 将导引器前端水平方向置入切口右侧的尿道阴道间隙,使手柄与人体纵轴平行, 将固定锚栓的尖部紧贴耻骨降支,用大拇指将导引器弯曲部轻轻推动并绕耻骨前进, 使针尖越过耻骨降支, 平行向对侧方向转动手柄, 推动固定锚栓穿过闭孔内肌和闭孔膜。推动引导器释放杆释放锚栓, 沿置人路径反向撤出导引器；牵拉尿道下方平片网带确认锚栓固定在闭孔膜上。用同样的方法将可调锚栓固定在左侧闭孔膜的外面。膀胱内注入生理盐水300 ml, 嘱患者用力咳嗽, 根据试验结果将尿道下吊带的张力进行双向微调, 插入柔性探针推进吊带锁锁住锚栓, 取出探针, 于尿道侧面约前侧沟水平剪除多余吊带, 吸收线缝合阴道切口。

表1 11例患者术前检查及手术情况

1.5 疗效评估及随访 所有患者于术后1、3、6个月进行门诊随访, 进行咳嗽诱发试验、指压诱发试验明确治疗效果。患者术前及术后6个月分别填写I-QOL和UDI-6问卷。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及并发症 ASIS Ajust手术时间25 min, 平均15～40 min, 术中出血量20～30 ml, 平均出血量25 ml, 留置尿管时间2～7 d, 平均留置尿管时间4.2 d, 住院天数4～8 d, 平均住院天数5 d。术后6个月客观及主观治愈率98%。患者术后均未出现排尿困难和新出现的尿急、尿频, 会阴血肿及切口感染, 术后仅1例出现大腿根部疼痛不适, 给予止痛药物后症状逐渐消失, 并未出现肢体的感觉异常或活动障碍。术后无新发尿急尿频症状, 无穿刺部位疼痛, 未发现吊带暴露等。

2.2 随访问卷结果 手术前后问卷调查结果显示, 患者生活质量显著改善(P＜0.05), 见表2。

表2 患者手术前后生活质量评分比较( x-±s, 分)

3 讨论

SUI是中老年妇女常见的排尿功能障碍性疾病, 文献报道发病率为14%～62%［2］, 严重影响患者的生活质量, 并且随着人类寿命的延长和人口老龄化引起的肥胖和糖尿病等, 压力性尿失禁的发病率有上升趋势, 因此, 应当高度重视这类疾病。

目前对于SUI的治疗, 可以分为手术治疗和非手术治疗,其手术目的为修复尿道中段的耻骨尿道韧带的功能。其利用不可吸收的医用合成材料吊带悬吊尿道中段, 固定于耻骨后方, 加强尿道中段支撑力, 增强尿道下阴道壁的“吊床”作用。无论TVT, 抑或经闭孔无张力尿道中段悬吊术(trans-obturator tension free vaginal tape, TVT-O), 均具有损伤较小、手术和住院时间短、恢复快、手术易操作、易掌握等优点, 但也都存在膀胱损伤、耻骨后血肿、血管损伤、穿刺部位疼痛等并发症。经阴道单切口尿道中段悬吊术是近年来临床应用较多的更加微创的手术方式, 其手术原理与其他经阴道行尿道中段悬吊带术类似, 但因其仅在阴道行1 cm左右的小切口, 吊带穿刺入闭孔内肌和闭孔膜, 并不穿出会阴部皮肤, 创伤更小,因而目前在国外应用日益广泛。本文采用的巴德公司生产的ASIS Ajust悬吊带宽度约1.2 cm, 采用锚钉技术, 术中可调节吊带的松紧度, 损伤更小, 固定更牢固。国外一项多中心前瞻性研究, 随机选择137例压力性尿失禁患者, 分别随机实施ASIS Ajust(69例)或TVT-O手术(68例), 术后6个月随访发现, 两组患者术后疼痛评分、客观治愈率、主观治愈率差异无统计学意义(P＞0.05), 而ASIS Ajust组患者住院时间中位数显著低于TVT-O组, 且能更早活动并恢复工作。因此ASIS Ajust手术治疗SUI短期效果很好［3］。Naumann等［4］实施的长期研究则对52例压力性尿失禁患者实施了ASIS Ajust手术, 术后随访29个月, SUI治愈率86.3%, 患者生活质量评分(quality of life score, QOL)显著改善, 无手术并发症发生。该研究结果显示ASIS Ajusp手术具有良好的长期疗效。同时为进一步了解ASIS Ajust局部麻醉手术的安全性,国外一项多中心前瞻性队列研究项目则针对90例压力性尿失禁患者实施ASIS Ajust手术, 术后随访12个月, 手术治愈率80%, 6%的患者尿失禁症状明显改善；局部麻醉手术中出血量及术后尿潴留发生率显著低于全麻手术；术后压力性尿失禁复发率6%。该研究认为ASIS Ajust手术安全, 可以在局部麻醉下进行手术操作, 手术治愈率高［5］。本研究结果显示,阴道单切口可调节无张力尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁短期效果良好, 治愈率高, 客观及主观治愈率均达到100%,这一数据可能受本研究例数较少的限制, 随着工作的进一步开展及随访, 该数据应能得到更为准确的修正。通过对患者进行生活质量问卷的调查, 显示ASIS Ajust手术能够明显改善患者尿失禁症状, 提高患者的生活质量。

综上所述, 阴道单切口可调节的无张力尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁具有出血少, 操作更加安全、简单, 术后住院时间短, 严重并发症罕见, 术后尿控稳定性好, 加上手术单切口、可双向调节的独特优势, 可能成为今后治疗女性压力性尿失禁的一种更为理想的手术方式, 特别适用于基层医院推广应用。但由于ASIS Ajust吊带手术在临床应用时间短, 仍需多中心、大样本研究, 并通过长期临床的随访进一步证实其疗效。

［1］ Molden SM, Lucente VR.New minimally invasive slings: TVT Secur.Curr Urol Rep, 2008, 9(5):358-361.

［2］ 段继宏, 杨晨, 吴士良.北京地区尿失禁发病率调查.北京医科大学学报, 2000, 32(1):74-75.

［3］ 古力米热, 夏吴, 杨勇, 等.新疆地区维吾尔族人群尿失禁发生率调查.中华泌尿外科杂志, 2002, 23(1):422-423.

［4］ Naumann G, Hagemeier T, zachmann s, et al.Long-term outcomes of the Ajust Adjustable Single-Incision Sling for the treatment of stress urinary incontinence.Int Urogynecol J, 2013(24):23l-239.

［5］ Abdel F M, Agur W, Abdel AM, et al.Prospective multi-centre study of adjustable single-incision mini-sling(Ajust)in the management of stress urinary incontinence in women: 1-year follow-up study.BJU Int, 2012(109):880-886.

Curative effect observation of adjustable single-incision sling in the treatment of stress urinary incontinence

ZHU Qing, YE Yong-sheng.
Nanyang Central Hospital, Nanyang 473000, China

Objective To estimate the curative effect of the adjustable single-incision sling (ASIS Ajust) in the treatment of stress urinary incontinence.Methods There were 11 cases with stress urinary incontinence

ASIS Ajust.They were in outpatient review at the 1st, 3rd, and 6th month after the surgery, and after that they received outpatient visit or telephone follow-up 1 time in 6 months.The curative effects were evaluated by cure rate, complications, incontinence quality of life (I-QOL) and urogenital distress inventory (UDI-6).Results Objective and subjective cure rate at the 6th month after ASIS Ajust was 98%.There were 1 case of urinary retention and 3 cases of dysuresia and no condole belt erosion at the 3rd day after surgery.The I-QOL score was increased after surgery, compared with the score before surgery.The difference was statistically significant (P<0.05).The UDI-6 score was lower after surgery than that before surgery, and the difference had statistical significance (P<0.05).Conclusions ASIS Ajust in the treatment of stress urinary incontinence is easy for operation and safety.It can significantly improve patients’ life quality.

Stress urinary incontinence; Single incision; Curative effect; Life quality

2014-04-28］

473000 南阳市中心医院(朱清), 妇产科(叶永生)