赵海金

股神经阻滞用于胫骨骨折内固定的麻醉体会

赵海金

目的 探讨股神经阻滞麻醉用于胫骨骨折内固定的可行性。方法 30例ASA I～III级的胫骨骨折患者随机分为I、II两组, 各15例。I组采用股神经阻滞麻醉, II组采用连续硬膜外硬外麻醉。观察两组患者麻醉操作时的疼痛程度、平均动脉压(MAP)、镇痛效果、镇痛时间及术后并发症。结果 I组麻醉操作引起的肢体疼痛、MAP的变化程度、镇痛时间、术后并发症均明显优于II组；两组镇痛效果比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 股神经阻滞麻醉可用于胫骨骨折内固定手术, 并可减轻麻醉操作给患者带来的痛苦, 且术中生命体征稳定。

股神经阻滞麻醉；胫骨骨折；连续硬膜外麻醉

胫骨骨折是骨外科常见急症, 股神经阻滞麻醉用于胫骨骨折内固定手术, 安全性高, 患者痛苦小, 几乎无禁忌证, 并发症少, 操作简便, 费用低［1］。较椎管内麻醉, 具有术中生命体征平稳, 无麻醉后头痛、恶心呕吐, 尿潴留, 术前术后无需禁食等优点［2］。作者对30例胫骨骨折患者在骨折内固定手术时采用股神经阻滞麻醉与连续硬膜外麻醉, 观察并比较其效果及并发症, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例患者ASAⅠ～III级, 男21例, 女9例,年龄18～79岁, 体重46～90 kg, 手术时间最短40 min, 最长120 min。其中冠心病合并高血压5例, 腰椎畸形1例, 实施过2次以上腰部硬膜外麻醉的2例, 还有1例特殊病例, 因脑干占位引起颅内压升高而晕倒致胫骨骨折, 所有患者均无外周神经系统疾病。随机分为Ⅰ、Ⅱ两组, 每组15例, Ⅰ组采用股神经阻滞麻醉；Ⅱ组采用连续硬膜外麻醉, 脑干占位患者因病情特殊采用股神经阻滞麻醉。术前若有失血性休克,则先行抗休克治疗。两组患者性别、年龄、体重及手术时间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者术前肌内注射咪唑安定0.08 mg/kg。患者进入手术室后, 开放静脉通道。Ⅰ组：患者两腿稍分开,以左手食指于患者腹股沟韧带中点下方1～1.5 cm处, 触到股动脉搏动并推向内侧少许, 在股动脉外约0.5～1 cm, 相当于耻骨联合顶点水平处为穿刺点, 用5号针头垂直刺入, 缓慢前行, 针尖越过深筋膜可有穿透感, 出现异感后, 回抽无血, 即注入1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液10～15 ml, 然后在此点用5～10 ml混合液作扇形阻滞。手术中必要时可加用盐酸哌替啶或枸橼酸芬太尼。本组病例均在一次阻滞麻醉下完成手术。Ⅱ组：选择L3～4间隙行连续硬膜外麻醉, 先注入试验量2%利多卡因3～5 ml, 然后注入1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液10～15 ml。整个麻醉与手术过程中常规持续无创监测血压(BP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度、心电图。

1.3 疗效评定标准［3］感觉阻滞镇痛效果, 采用视觉模拟评分法(VAS)评估手术期间疼痛程度：0～2分为优、3～4分为良、5～10分为差。

1.4 监测指标 分别记录患者入室时、术中、术毕收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR), 观察其变化；记录麻醉起效时间。评定麻醉操作时患者因体位改变而造成患肢疼痛评级, 术后随访了解其感觉恢复情况以及有无神经损伤、恶心、呕吐、尿潴留等并发症的发生。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉均成功, 术中未发生严重并发症。

2.2 麻醉操作造成患肢疼痛 Ⅰ组均未诉疼痛, 分级为优；Ⅱ组均诉疼痛难忍, 分级为差。两组差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 两组患者手术前后平均动脉压(MAP)的变化 术前两组的MAP的差异无统计学意义(P＞0.05)。Ⅰ组MAP在围术期无明显变化, Ⅱ组 MAP在麻醉后15、30、45、60、75 min明显低于Ⅰ组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.4 感觉阻滞镇痛效果 Ⅰ组：优14例, 良1例；Ⅱ组：优15例。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05) 。

2.5 感觉阻滞维持时间 Ⅰ组(502.48±118.32)min；Ⅱ组(357.32±91.57)min。Ⅰ组维持时间明显长于Ⅱ组, 差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.6 两组并发症发生情况 两组并发症发生情况比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者手术前后MAP指标比较( x-±s)

表2 两组患者并发症发生情况比较(n)

3 讨论

骨科胫骨骨折手术一般采用硬膜外阻滞麻醉或腰硬联合阻滞麻醉, 此类麻醉方法对老年心血管系统及低血容量等患者有不同程度血流动力学改变及并发症, 如年老体弱心功能差、腰椎畸形、强直性脊柱炎、凝血机制障碍、长期口服抗凝药物及多次行过腰部硬膜外麻醉等患者其应用受到限制,一般需改全身麻醉或静脉复合麻醉, 给麻醉医生带来较大的风险, 且术后并发症多, 护理麻烦［4-8］。特别是颅脑尤其是脑干有占位性病变的患者无论行椎管内麻醉或全身麻醉, 风险都极高。而股神经阻滞麻醉是一种操作简单, 对患者生命体征影响较小的麻醉方法, 与椎管内麻醉相比, 操作简单,患者痛苦小, 麻醉管理简单化, 适应证广, 几乎没有禁忌证。股神经为腰丛发出的最大分支, 经腹股沟韧带深面, 于股动脉外侧进入股三角, 分为肌支和皮支, 其中最长的皮支为隐神经, 分布于小腿内侧面及足内侧缘皮肤。所以进行股神经阻滞可麻醉小腿内侧面的皮肤, 就可以进行胫骨骨折手术。胫骨骨折手术通常选择椎管内麻醉, 如有禁忌证, 只能选择全身麻醉, 这不仅增加了患者的费用, 也存在全身麻醉的风险［9-12］。而有的患者椎管内麻醉和全身麻醉均不适合, 如I组的脑干肿瘤患者(患者曾去北京天坛医院就诊, 脑干肿瘤无法切除), 因颅内压升高头晕摔倒造成胫骨骨折, 椎管内麻醉和全身麻醉风险均极高, 成功地实施了股神经阻滞, 顺利完成了手术。通过对这两组患者比较发现, 两组在感觉阻滞镇痛方面, 差异无统计学意义(P＞0.05)；而在血流动力学方面差异有统计学意义(P＜0.05), Ⅰ组MAP无明显波动, Ⅱ组MAP则波动较大, 术中MAP保持稳定大大降低了发生心脑血管意外等并发症的风险, 且Ⅰ组患者术后并发症明显较少。另外Ⅰ组感觉阻滞维持时间长, 减轻了患者的痛苦, 减少了镇痛药的用量, 利于恢复。

综上所述, 股神经阻滞麻醉用于胫骨骨折内固定手术,患者满意度高, 它即没有椎管内麻醉时摆体位给患者带来的疼痛, 也没有全身麻醉、椎管内麻醉时引起的循环的剧烈变化, 还能取得满意的效果, 特别适用于年老体弱和高血压冠心病心功能差的患者以及禁忌椎管内麻醉的患者。本法对胫骨骨折内固定有一定的适用价值。

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Experience of femoral nerve block applied in anesthesia of tibial fractures internal fixation

ZHAO Haijin.
Henan Huixian People’s Hospital, Huixian 453600, China

Objective To dxplore the feasibility of applying femoral nerve block anesthesia in the anesthesia of tibial fractures internal fixation.Methods A total of 30 cases with ASAⅠ～Ⅲ level of tibial fractures were randomly divided into group I and group II, and each group contained 15 cases.Group I was treated by femoral nerve block anesthesia, and group II was treated by continuous epidural anesthesia.The pain degree, mean arterial pressure (MAP), analgesic effect, analgesia time and postoperative complications were all observed.Results The physical pain, change of the MAP, analgesia time and postoperative complications of group I were all better than those of group II.There was no significant difference of analgesic effects between the two groups (P>0.05).Conclusion Femoral nerve block anesthesia can be applied in tibial fractures internal fixation surgery, and it can relieve the pain of anesthesia while patients having stable vital signs.

Femoral nerve block anesthesia; Tibial fractures; Continuous epidural anesthesia

2014-05-30］

453600 河南省辉县市人民医院