叶彩霞, 刘家瑞, 陈 捷

(南方医科大学附属深圳宝安医院 骨关节脊柱外科, 广东 深圳, 518101)

髋部骨折已成为影响老年人健康的主要疾病和导致行动障碍的首要原因[1]。人工全髋置换术(THR)是目前治疗老年髋关节病变的一种有效手段。有研究[2]表明，25%～75%老年髋部骨折患者在术后 4个月至1年内的日常活动能力(ADL)及髋关节功能不能恢复至骨折前水平。本研究探讨改善型疼痛护理对全髋关节置换术后ADL的影响，现报告如下。ADL是指人们为了维持生存及 适应生存环 境而每天 必须反复进行的 、最基本的、最具有共性 的活动。主要用于评定被试者的日常生活能力[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年8月—2012年10月本院符合入选条件的老年髋部骨折患者80例，均于受伤后6 h～2周内行全髋关节置换术。按年龄、性别、骨折类型进行配比，将患者在术后分为干预组和对照组，每组40例。干预组中男29例,女11例，年龄62～90岁，平均(75.2±14.7)岁；对照组中男26例，女14例，年龄59～87岁，平均(73.6±16.2)岁。2组在年龄、性别、骨折类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组患者进行常规骨科手术后护理，根据患者情况酌情给予止痛药等方法止痛。干预组则采取本院新制定的全方位护理方式进行护理，具体内容如下：①心理护理。主动与患者交谈，建立良好护患关系，鼓励并耐心倾听患者心中所想，多聊天或听音乐、看杂志等，以分散患者注意力和降低术后焦虑。用通俗的语言讲解手术后护理情况，并帮组患者建立对疾病康复的信心; ② 药物护理。术后48 h内，换药后30 min, 康复训练后30 min, 下床活动后30 min进行评估。根据疼痛评分(轻度：<1.5分；中度1.5～3.5分；重度3.5～5分)。轻度疼痛(不影响休息)时可给予抬高患肢、冰敷、按摩、分散注意力；中度疼痛(影响休息)时给予口服止痛药及非类固醇消炎药；重度疼痛(剧痛至情绪失控)时每4 h给予两种口服止痛药，必要时给予鸦片类止痛药肌肉注射; ③ 按摩护理。教授患者家属局部按摩的方式，增加肌肉的被动活动量，这对减轻术后疼痛、防治压疮和畸形都起到十分重要的作用; ④ 健康教育护理。患者入院后集中安排给予术前健康宣教，安排看录像，咨询护理人员，讲述术后疼痛发生的原因、持续时间与处理方法等，并疏导患者疼痛药既可以减少术后并发症发生，又可减少心血管与呼吸系统功能紊乱，是有助于患者康复而并非传统理解上的“毒药”。

1.3 评价标准

采用国际公认的Harris评分标准及ADL量表(日常生活能力评定量即Barthel指数)评价手术前后不同时期患者髋关节功能。Harris评分包括关节疼痛、功能、关节活动度及形态学畸形等4个方面，90～100分为优, 80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。ADL量表常采用Barthel指数评分法，其中包括了进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移、行走(平地45 m)及上下楼梯共10项评定内容，各项得分为0～15分，以总分100分为正常，60分以上者为良，生活基本自理; 60～40分为中度功能障碍，生活需要帮助; 40～20分为重度功能障碍，生活依赖明显; 20分以下为完全残疾，生活完全依赖。采用McGill疼痛调查表进行调查，疼痛共分为无痛(完全无痛感)、轻度疼痛(有痛感但可忍受)、中度疼痛(疼痛明显，需要服用镇痛药物，睡眠受干扰)与重度疼痛 (疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重干扰)共4种，以无痛和轻度疼痛计为有效。

2 结 果

2组患者疼痛比较显示，干预组中无痛11例，轻度疼痛18例，中度疼痛9例，重度疼痛2例，有效率为72.5%; 对照组中无痛3例，轻度疼痛17例，中度疼痛14例，重度疼痛6例，有效率为50.0%。干预组有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组Harris评分及ADL量表比较显示，干预组术后2～12周Harris评分及Barthel指数均显著高于对照组(P<0.05), 且以术后4周时最为显著。见表1。

表1 2组手术前后Barthe1指数及Harris评分比较

3 讨 论

疼痛虽然是机体的一种自我保护反应，但常引起焦虑、恐惧等不良情绪，不利于患者早期康复[4-5]。THR手术后的疼痛护理是保证整体疗效的关键因素之一[7]。THR手术后通过生命指征监测、体位指导等基础护理措施，确保患者平稳度过术后危险期；通过与患者建立良好护患关系、宣传疼痛防护知识、说明止痛药物成瘾性等心理护理措施，使患者正确对待术后疼痛，能积极配合治疗；通过为患者提供图书、播放电视及音乐等方法，改善病房环境，转移患者对疼痛的注意力；通过协助患者翻身、指导降低呼吸频率、按摩切口周围皮肤、物理治疗、运用镇痛药物等疼痛护理措施，有针对性地降低患者的疼痛感觉。手术患者术后发生疼痛可令患者睡眠质量下降，情绪不安、焦虑，并且还可能增加不良反应发生率的可能性，同时还可能对患者家属带来不良情绪。若能调动患者参与疼痛管理的积极性，掌握疼痛缓解的方式并且疼痛得到及时控制，便能增强患者的信心，从而促进其自身的早日康复。本次临床护理策略的制定也是遵循此原则进行。四种护理方法中的心理护理与健康教育护理均能带给患者相应知识，增强其主动感，从而有效对抗疼痛的到来。由于炎症反应的发生，释放炎性因子刺激机体产生疼痛，因此有时酌情使用镇痛药物显得十分必要，然而患者有时具有“是药三分毒”的观念，宁愿忍受剧烈疼痛都不愿意服用镇痛药物，因此首先要向患者解释镇痛药对伤口愈合和全身机能均有好处，当取得患者主观愿意后，则进行药物护理，原则是有效、不良反应小。此外，由于患者在手术后相当一段时间内无法 自如活动手术部位，因此被动活动对畸形防止的作用也突显出来。本次临床护理后发现，较以往的常规护理，新型护理手段能有效地降低骨科手术患者术后疼痛的程度，减少患者的痛苦，同时提高其生活质量。ADL量表用于评价维持人类生存和适应社会等活动的功能状况及能力的水平，本组选用的PADL评定方法为Barthel指数评分计数法，其具有简单、可信、灵敏度高等优点。2组指标联合应用可较准确评价患者疼痛程度、生活自理能力、行走能力及畸形与活动度。本组所有评定均在训练室内完成，评定后根据患者实际情况进行训练，在功能评定训练室的测量结果较其他环境更为准确[5]。组内比较发现，2组患者Harris评分及Barthel指数于术后2周时即较术前有明显改善，说明2组方法均为有效护理干预，且术后4周的髋关节功能康复情况改善尤为明显。组间比较发现，干预组各阶段Harris评分及Barthel指数均高于对照组，表明改善性疼痛护理在髋关节功能康复中更有优势。究其原因有：①改善性疼痛护理中的术后健康教育提高了患者及家属对康复训练重要性及正确方法的了解和认识，取得了患者及家属的认可和更大程度上的合作，提高了康复训练的效力；②针对性强。改善性疼痛护理计划符合患者功能恢复的需要和术后机体的实际情况，更合理有效；③极早期的疼痛改善及康复训练对患者功能恢复具有重要意义[6]。因而，改善性疼痛护理较其他护理方式更有利于全髋关节置换术后患者髋关节功能的康复，缩短患者疼痛时间、下床时间并改善预后，具有重要的临床价值。

[1] TitlerM, DochtermanJ, XiexJ, et a1.Nursing interventions and other factors associated wuth discharge disposition in older patients after hip fratures[J]. Nurs Res, 2006, 55(4): 231.

[2] van Balen R, Steyerberg E W, Polder J J, et al. Hip fracture in elderly patients: outcomes for function, quality of life, and type of residence[J]. Clin Orthop Relat Res, 2001, (390): 232.

[3] 范振华, 周士枋. 实用康复医学[M]. 南京: 东南大学出版社, 1998: 249.

[4] 方汉萍, 杜杏利, 郭风劲, 等. 全髋关节置换术后不同时间开始康复训练的效果研究[J]. 中华护理杂志, 2006, 41(1): 16.

[5] 曲晓红, 彭广灿. 人工全髋关节置换术48例康复护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2008, 14(24): 15.

[6] 岳小瑞, 郭丽, 郑晓静.系统化康复护理对全髋关节置换术后功能康复的影响[J]. 现代中西医结合杂志, 2010, 19(35): 4609.