孙丽静

(河北省栾城县医院 药剂科, 河北 栾城, 051430)

近年来，急性冠脉综合征发病率逐年升高并成为中国居民死因构成中上升最快的心血管疾病之一。本病由不稳定型心绞痛、ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死构成，其共同发病机制为炎症刺激、血管内皮功能紊乱、机械应力等因素作用下导致不稳定性斑块破裂形成血栓，进而造成冠状动脉阻塞引起急性心肌缺血和坏死[1]。近年来研究证实，血小板的过度激活、炎症因子的释放贯穿血栓形成过程的始终。氯吡格雷作为新型的血小板二磷酸腺苷受体抑制剂，具有较强的抗血小板聚集作用，且亦被多项研究证实具有抗炎作用[2]。特别是在PCI术后应用氯吡格雷抗血小板治疗已达成共识，但仍有部分患者在术后出现支架内血栓形成，目前关于氯吡格雷发挥最佳疗效的维持剂量的研究越来越受到重视。因此，本文旨在探讨急性心肌梗死PCI术后不同维持剂量的氯吡格雷对较血小板聚集率和hs-CRP水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2013年6月间本院心内科收治的78例急性ST段抬高性心肌梗死患者，其中男50例，女29例，年龄46～75岁，平均(66.5±8.1)岁，有吸烟史者26例，合并糖尿病41例，高血压35例，高脂血症35例，左室射血分数(LVEF)平均(61.4±5.1)%，体质量指数平均(24.4±2.3) kg/m2, 纳入标准: ① 年龄>18岁; ② 胸痛持续超过30 min, 且舌下含服硝酸甘油不缓解; ③ 心电图检查可见超过2个相邻导联的ST段抬高≥0.1 mV; ④ 血清心肌酶学升高在正常上限2倍以上; ⑤ 行急诊PCI治疗并植入支架。排除标准: ① 既往有消化性溃疡病史; ② 脑出血及其他出血性疾病病史; ③ 对氯吡格雷及阿司匹林过敏; ④ 血小板计数低于正常者; ⑤ PCI围术期间应用血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂药物者; ⑥ 合并严重肝肾功能异常、血液系统疾病、严重感染、肿瘤的患者。将上述78全例患者随机分为观察组(即氯吡格雷高剂量维持)及对照组(即标准剂量维持组)，每组39例, 2组患者在年龄、性别、吸烟、体质量指数、合并基础疾病、LVEF等临床资料比较无统计学差异(P>0.05), 具可比性。

1.2 研究方法

2组患者均由同一组心脏介入医师行急诊PCI操作，术前均给予阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵, 德国拜耳公司生产)300 mg口服+氯吡格雷(泰嘉，深圳信立泰药业股份有限公司生产)300 mg口服，术后均常规给予阿司匹林100 mg/d口服，观察组和对照组分别给予氯吡格雷维持量150 mg/d、75 mg/d治疗14 d, 然后均予75 mg/d维持。所有患者均接受常规冠心病药物治疗。

1.3 观察指标

2组患者均予PCI术前及术后14 d抽取空腹静脉血，采用比浊法测定ADP诱导的血小板聚集率，同时采用增强透射免疫分析法测定血清hs-CRP水平。术后进行至少1个月的随访，记录主要终点事件包括全因死亡、再发心肌梗死、支架内血栓形成(需经造影证实)等，次要终点事件包括严重颅内出血、轻微出血事件及严重血小板减少(<20×109/L)等以及输血。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者血小板聚集率及血清hs-CRP水平比较

两组患者PCI术前血小板聚集率及血清hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05), 但术后血小板聚集率及血清hs-CRP水平与术前比较均有明显下降(P<0.05), 且观察组水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血小板聚集率及血清hs-CRP水平比较

2.2 2组患者临床终点事件比较

PCI术后1月内观察组无心血管死亡，再发心肌梗死1例，无支架内血栓形成，对照组死亡1例，再发心肌梗死2例，支架内血栓形成1例，但两组主要终点事件发生率(2.56%、10.26%)比较无显著差异(P>0.05); 2组患者均无颅内出血及严重血小板减少发生, 2组轻微出血发生率(5.13%、2.56%)比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

急性心肌梗死的病理基础为冠脉内不稳定斑块破裂导致急性血栓形成，炎症反应是造成斑块破裂重要因素之一，而PCI过程中可进一步损伤血管内皮并影响斑块的稳定性，进而加剧炎症反应[3]。而近年来的研究也证实，炎症反应是除血脂异常、糖尿病、高血压之外致动脉粥样硬化重要机制[4]。因而，抗血小板治疗及抑制炎症反应也成为急性心肌梗死治疗中的重要内容。氯吡格雷是新型一种ADP受体拮抗剂，具有较强的抗血小板凝集作用，是现阶段急性冠脉综合征患者抗血小板治疗的有效药物[5]。目前氯吡格雷推荐用法为负荷剂量300 mg后以75 mg/d维持，但PCI支架内血栓形成以及术后心血管不良事件仍难以避免[6]。已有研究指出可能与氯吡格雷抵抗现象有密切关系，改善氯吡格雷抵抗后，则可有效降低PCI术后心血管不良事件的发生率[7]。氯吡格雷的抗血小板效果具有剂量和时间依赖性，且更高负荷剂量氯吡格雷可以增强对血小板聚集的抑制作用[8], 但是采用高负荷剂量也具有无法保持抗血小板聚集作用长期有效的不足。研究[9]表明, PCI术后采用高维持剂量(150 mg/d) 氯吡格雷的血小板抑制作用更强; Tavassoli等[10]研究表明氯吡格雷抵抗的接受PCI术患者给予氯吡格雷维持量150 mg/d, 其主要心血管事件发生率明显低于常规维持剂量的患者。本研究对观察组患者采用高维持剂量(150 mg/d)的氯吡格雷，并与使用常规剂量的对照组进行对比，发现观察组PCI术后14 d的血小板聚集率明显低于对照组(P<0.05), 且术后随访1月两组轻微出血率比较无显著差异(P>0.05), 说明PCI术后口服高维持剂量(150 mg/d)氯吡格雷可进一步增强抗血小板聚集的效果，且不增加出血的风险。血清C反应蛋白是反映机体炎症反应的敏感指标，目前CRP浓度的检测能力已达0.15 mg/L即为高敏C反应蛋白，且hs-CRP水平与冠心病患者预后具有显著相关性[11]。氯吡格雷可通过抑制血小板的激活与聚集而减少炎症介质表达和释放，进而起到减轻机体炎症反应的作用[12]。本研究PCI术后观察组患者血清hs-CRP浓度显著低于对照组，表明高维持剂量(150 mg/d)氯吡格雷可以进一步抑制患者的炎症反应。但本研究2组患者主要终点事件发生率比较无显著差异(P>0.05)。考虑可能与本研究样本量较小，随访时间较短有一定的关系。综上所述，采用高维持剂量(150 mg/d)氯吡格雷可进一步增强急性心肌梗死患者PCI术后抗血小板聚集的作用，并进一步减轻患者的炎症反应。

表2 2组患者临床终点事件比较[n(%)]

[1] 朱兴雷, 赵鹏. 急性冠脉综合征的发病机制[J]. 山东医药, 2010, 50(5): 100.

[2] 钟旭江. 氯吡格雷对不稳定型心绞痛患者血浆炎症因子和血小板活化因子的影响[J]. 中国药师, 2011, 14(10): 1493.

[3] 罗玮, 崔博, 孙根义, 等. 急性心肌梗死介入术后血清TNF-α及hs-CRP对判断预后的意义[J]. 天津医药, 2011, 39(12): 1112.

[4] Varma R, Garrick R, McClung J, et al. Chronic renal dysfunction as an independent risk factor for the development of cardiovascular disease[J]. Cardiol Rev, 2005, 13(2): 98.

[5] 罗北海. 氯吡格雷对不稳定型心绞痛患者血浆炎症因子及血小板活化因子水平的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(7): 75.

[6] 贾耀文, 孙彦琴. 氯吡格雷不同给药方案预防支架内血栓形成疗效观察[J].中国介入心脏病学杂志, 2006, 14(4): 205.

[7] 郭瑞琦, 吴迪, 周艳秋, 等. 急性冠脉综合征患者氯吡格雷抵抗的相关影响因素分析[J]. 中国心血管病研究, 2014, 12(1): 78.

[8] 张帆, 贺立群, 雷健, 等. 老年高危急性冠脉综合征患者介入治疗前应用高负荷剂量氯吡格雷的有效性和安全性[J]. 中国全科医学, 2010, 13(9): 917.

[9] 韩雅玲, 徐凯, 李毅, 等.150 mg高维持量氯吡格雷提高急性冠脉综合征患者药物洗脱支架植入术后的长期疗效[J].第三军医大学学报, 2008, 30(5):435.

[10] Tavassoli N, Voisin S, Carrie D, et al. High maintenance dosage of clopidogrel is associated with a reduced risk of stent thrombosis in clopidogrel-resistant patients[J]. Am J Cardiovasc Drugs, 2010, 10(1): 29.

[11] 叶永刚, 蒋利, 王寅. C反应蛋白和空腹血糖与急性冠脉综合征患者近期预后的相关性研究[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(9): 19.

[12] 黄陆力. 氯吡格雷对急性冠脉综合征患者支架植入术后炎症因子的影响[J]. 现代预防医学, 2012, 39(12): 3170.