岳玉恒 徐定远

摘 要 目的：探讨盐酸哌替啶在鼻内镜手术中的价值。方法：采用前瞻性方法，将228例慢性鼻窦炎患者分为试验组（118例，行鼻腔麻醉加术前盐酸哌替啶注射组及对照组（110例，仅行鼻腔麻醉），对两组患者的术中出血量、手术持续时间、术中及术后疼痛情况进行记录并比较。结果：试验组的术中出血量、手术持續时间与对照组比较无显著性差异（P>0.05）；试验组的术中及术后疼痛评分更低，与对照组比较有显著性差异（P<0.05）。结论：术前予盐酸哌替啶能减轻鼻窦手术患者的疼痛、提高手术安全。

关键词 盐酸哌替啶 鼻窦 手术

中图分类号：R971.2； R762 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）05-0028-03

The value of pethidine hydrochloride in endoscopic sinus surgery

YUE Yuheng1*， XU Dingyuan2**（1. Department of Otolaryngology， the Peoples Hospital of Changge City， Henan Changge 461500， China； 2. Department of Otolaryngology， the Peoples Hospital of Henan Province， Zhengzhou 450003， China）

ABSTRACT Objective： To explore the value of pethidine hydrochloride in endoscopic sinus surgery. Methods： Two hundred and twenty-eight patients with chronic sinusitis were divided into an experimental group （118 cases， undergoing nasal anesthesia combined with preoperative pethidine hydrochloride injection） and a control group （110 cases， undergoing only nasal anesthesia） based on prospective data. The bleeding volume， duration of operation， intraoperative and postoperative pain were recorded and compared. Results： There were no significant differences in the bleeding volume and the duration of operation between the two groups （P>0.05）， but the pain scores were significantly lower in the experimental group than the control group（P<0.05）. Conclusion： The application of pethidine hydrochloride before paranasal sinus surgery can relieve pain and improve safety in the operation of patients.

KEY WORDS pethidine hydrochloride； paranasal sinus； surgery

局部麻醉在鼻内窥镜鼻窦手术中被广泛应用，但目前常规的局部麻醉方法存在麻醉不彻底、患者舒适性较差等问题，因此探寻更安全、更高效的鼻内镜手术的局部麻醉方法具有重要的临床意义。长葛市人民医院耳鼻喉科对2015年10月—2017年12月经治的228例慢性鼻窦炎患者给予两种不同的局部麻醉方法，即分别给予盐酸哌替啶术前肌注+鼻腔麻醉或单纯鼻腔麻醉，对两组麻醉患者的术中/术后疼痛情况、手术持续时间、术中出血量等数据进行比较分析，着重对盐酸哌替啶在鼻内窥镜手术局部麻醉中的应用价值进行探讨。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

年龄在16～70岁之间、男女不限、经过严格的保守治疗无效、无全身重大疾病且各项术前检查均正常的患者，患者同意并签署知情同意书。排除标准（满足任意一项即不纳入研究）：精神病或老年痴呆患者，4周内进行过其他临床试验者，有严重的基础疾病或者罹患恶性肿瘤的患者。

1.2 患者临床资料

2015年10月—2017年12月间在长葛市人民医院耳鼻喉科住院并接受鼻内窥镜手术治疗的228例慢性鼻窦炎患者纳入研究。试验组118例，其中男60例，女58例；年龄16～68岁，平均（41±2.2）岁；病程1～15年，平均（2.1±1.1）年。对照组110例，其中男50例，女60例；年龄20～70岁，平均（45±1.1）岁；病程2～20年，平均（1.1±0.9）年。两组患者在性别、病程、年龄构成等方面无显著性差异，具有可比性。

1.3 麻醉方法

对照组鼻腔局部麻醉采用地卡因/肾上腺素棉片反复填塞3次（地卡因浓度：1%；肾上腺素浓度：0.1%），充分麻醉和收缩鼻腔黏膜，每次5 min，然后以利多卡因液局部注射麻醉，着重注射钩突前缘、中鼻甲后端外侧。试验组在术前30 min给予肌肉内注射盐酸哌替啶（1 mg/kg），其余处理方法与对照组相同。所有患者都由同一术者操作，术中局麻由手术医师完成。所有患者术中均进行心电监护。

1.4 临床评估指标的设定

1.4.1 术中出血量的计算

患者的出血量=负压吸引瓶中的液体量-手术所用的液体量。

1.4.2 术中疼痛评估

由手术医生进行主观评估：患者无疼痛感或者仅轻微疼痛，但不影响手术进行，设定为效果满意；患者有痛苦表情，需要反复局部黏膜及注射麻醉，设定为麻醉效果一般；患者剧烈疼痛、手术无法进行，设定为麻醉失败。

1.4.3 手术持续时间

手术医生在鼻腔麻醉结束后开始器械操作到鼻腔器械操作结束并开始填塞纱条的这段时间。

1.4.4 术后疼痛评估

将疼痛分为3个等级，即严重疼痛、一般疼痛、轻微疼痛或者无痛。所有患者均在术后第1天下午6 h进行评估打分，请患者按照自身情况，从前述的三个等级中选择与当天的疼痛感受相符合的选项。

1.5 统计学处理

应用SPSS 10.0软件包进行统计分析，等级和计量资料差异的比较采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

两组术中/术后麻醉效果、术中出血量与手术时间的比较见表1，组间比较均有显著性差异（P<0.05，表1）。

3 讨论

常规鼻腔局部麻醉一般分为两步，即首先使用地卡因/肾上腺素棉片对鼻腔黏膜进行表面麻醉和收缩，进而以利多卡因黏膜下注射麻醉，这是目前鼻腔鼻窦手术中用的常规局麻方式。但这种局麻方法存在不少缺点，如麻醉不彻底、患者术中不适感较强等，因此朱伟等[1]认为这种局麻方法主要适用于前组鼻窦病变或病变较轻微的多组鼻窦病变，对于多组鼻窦病变或者病变范围超过前组筛窦的病变并不十分合适。常规鼻腔局部麻醉方法操作简单、费用也低，在很多基层医院仍普遍应用[2]，完全废止并不现实。为了更好地获得临床麻醉效果、提高患者舒适度和保障手术安全，有必要对鼻腔常规麻醉方法进行补充和改良。

盐酸哌替啶是人工合成药物，其作用时间维持2～4 h，镇静、麻醉作用相当于吗啡1/10～1/8，具有良好的麻醉镇痛效果，因此在普外科、骨科等临床学科应用较广，但盐酸哌替啶应用于耳鼻喉领域、特别是鼻腔鼻窦手术方面的报道不多。

我们首先对两组患者的术中麻醉满意度进行比较，统计分析显示试验组术中麻醉效果明显好于对照组（表1），这说明盐酸哌替啶具有良好的术中镇痛作用。除了术中麻醉满意度，术中出血量和手术持续时间也是鼻内镜手术中必须注意的问题，因为这两个指标直接影响手术安全和手术质量，所以我们对两组患者的术中出血量和手术持续时间也进行了观察。在研究开始以前，我们预计试验组的术中出血量和手术持续时间应低于对照组，然而最终结果与我们的预计不符。究其原因，我们推测试验组患者手术时由于麻醉效果较好、患者较为配合，手术医生可能为了更好地切除病灶，从而拉长手术时间、加深手术深度，这样反而增加出血量，最终导致了两组患者术中出血量和手术持续时间趋于一致。需要指出的是，本组患者的术中平均出血量远小于文献报道，如彭洪等[3]对140例鼻内镜局麻手术中的出血量进行检测，发现平均出血量（155.3±86.5）ml；本研究中两组患者的术中平均出血量都在20 ml左右，与彭洪等的结果差距较大，其原因可能目前内窥镜装备及手术技术日益成熟，术中损伤及操作失误很少，最终导致术中出血量较低。

鼻内镜手术存在比较严重的术后疼痛与不适[4]，因此应加以重视并妥善处理。我们应用等级评估方法对患者的术后疼痛情况进行分析，结果显示试验组患者术后镇痛效果明显优于对照组，这样的结果应该与“超前镇痛”有关。这个概念早在20世纪初就已提出，其基本内容是术前给予一定的药物治疗以阻断伤害性信息的產生及传递，从而显著降低术中痛和预防术后痛。在本研究中， 118例患者术前注射了盐酸哌替啶，从而有效减少神经递质释放、阻滞突触后受体进而抑制了疼痛[5-6]，因此患者的术中、术后疼痛明显比对照组轻。另外盐酸哌替啶的不良反应较小，我们在麻醉过程中偶尔遇到患者有恶心、呕吐情况，但暂时中断手术并吸氧后，患者均能完全恢复。

综上所述，盐酸哌替啶副作用小、安全而且镇痛效果较好，在鼻内镜手术中有较好的临床应用价值，值得临床进一步实践。

参考文献

[1] 朱伟， 沈彤， 张旭文， 等. 内窥镜鼻窦手术中的麻醉问题[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志， 1997， 11（3）： 130-132.

[2] 林锋， 马亦飞， 张惠琴. 局部麻醉与全身麻醉下行鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床效果对比[J]. 广西医学， 2016， 38（3）： 339-341.

[3] 彭洪， 尹金淑， 刘辉， 等. 鼻内窥镜手术与麻醉选择[J]. 耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2001， 8（5）： 270-272.

[4] 郑瑾， 李树华， 张良. 鼻内镜手术术后镇痛[J]. 中国城乡企业卫生， 2016， 31（8）： 29-32.

[5] 张倩， 尤浩军. “超前镇痛”研究进展及麻醉中应用[J]. 中国疼痛医学杂志， 2016， 22（4）： 241-244.

[6] 卢静， 兰志勋. 超前镇痛机制及其临床应用进展[J]. 实用医院临床杂志， 2013， 10（6）： 210-212.