管亚茹

(复旦大学，上海 201701)

失衡的“天平——试论社会工作在医患关系中的介入途径”

管亚茹

(复旦大学，上海 201701)

2014年8月，“湖南湘潭产妇剖腹产死于手术台事件”再次将医患关系推到了风口浪尖，无论是“10·25温岭袭医事件”还是近期的“湖南产妇之死事件”都再次引发了人们对“医”、“患”关系的反思。医患如同天平的两端，任何一方利益的失衡势必造成对方利益的受损。医务社工的介入对于缓解医患矛盾、增进医患之间的信任理解、改善医患关系具有重要作用。

医患关系；生态系统；全流程机制

一、我国医患关系综述

(一)医患关系的定义及特征

目前学术界通常认为医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系。医患关系有狭义和广义之分：狭义的医患关系，即狭义的医方与患方，指医生和患者个体之间的相互关系，他们是一对一的关系；广义的医患关系指以医务人员为中心的包括所有与医疗服务有关的一方，与以患者为中心的包括所有与患者健康利益有直接关系的一方所构成的群体与群体之间的多方面的关系。

笔者认为医患关系可以从两个方面来理解：(1)医患关系具有契约性：病人到医院就医一般是建立在自愿、平等的基础上，病人享有被救治权利的同时也要履行给付义务，医生在收取费用的同时也要为病者提供适当的医疗救治服务。在整个过程中，双方都必须严格履行自己的义务和承诺，同时应当向对方提供准确和详细的医疗活动等所必需的信息来确保双方当事人的知情权。(2)医患关系具有制衡性：从根本上来说，医患关系的实质是“利益共同体”。因为“医”和“患”想要达成“战胜病魔、早日康复”的共同目标，既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合。双方是一个制衡的关系，任何一方加重“砝码”势必造成“天平”两端利益失衡进而引发冲突和矛盾。

(二)医患关系的历史走向及现状

通过阅读相关文献，笔者在理解作者原意的基础上对刘继同关于医患关系结构性紧张状态及其基本成因分析的相关内容进行了归纳和总结，并简化为以下表格的形式：

时间脉络改革开放前1978—1990年目前走向和谐变化紧张医院费用来源国家财政拨款、补贴国家支出费用下降自负盈亏宏观环境集体主义市场经济利己主义卫生保健性质传统“社会福利”社会公共事业营利

我国的医患矛盾不断升级也是历史的产物，而改革开放和市场机制的引入则是影响医患关系的分水岭。由于改革开放鼓励把市场经济搞活，充分发挥各竞争主体的活力，医院要“自力更生、自谋出路”，医疗费用不断上升。同时，在注重效率兼顾公平的宏观环境下，医疗机构的服务能力和水平参差不齐，尤其是在利己主义思潮的影响下，部分医生唯利是图，责任意识的缺失导致出现医疗事故，致使患者与医生的火药味渐浓，最终引发了医患血案。

我国医患关系目前处于剑拔弩张的状态，主要体现在以下两方面：(1)从患者方面而言：越来越贵的医药费让患者囊中羞涩，巨大的医药费开销换来的可能不是优质的服务或者康复的身体，很多时候患者都会面临着看医生脸色的境遇。此外，部分患者对医生的要求过于苛刻，认为给了钱就要药到病除，将治疗效果过于理想化，一旦不能达到患者及其家属的预期，将会产生纠纷。(2)从医生方面而言：医生面临着巨大的生存和晋升压力，这也不难解释为什么普通的感冒要上百元乃至上千元才能治愈。同时医患关系日趋紧张等问题导致很多医生归属感和成就感不强。如果医生长期把消极情绪带入工作，势必造成对待患者不热情、不主动、不细致。此外，由于医生的人员配置有限，在短短几分钟内，医生要完成病史询问、检体、开检查单、病情记载等，根本没有过多的时间注重患者心理方面的需求。

二、医务社工介入医患纠纷的可行性和必然性

医务社工源于18、19世纪的英美，起初主要是在医院为需要帮助者提供免费的医疗服务，具有强烈的慈善色彩。1905年马萨诸塞州医院社会服务部的成立，标志着医务与社工的专业化结合。

(一)医务社工的概念及特征

刘继同认为，医务社会工作是指社会工作者运用社会工作知识与技术于医疗卫生机构、从社会暨心理层面来评估并处理案主的问题，以医疗团队的一分子共同协助患者及家属排除医疗过程中的障碍，不但使疾病早日痊愈，病患达到身心平衡，并使疾病而产生的各种社会问题得以解决，以促进社会民众之健康。〔1〕姚卓英认为：“医务社会工作，是社会工作的一环。其目的在协助病人解决其与疾病相关连的社会、经济、家庭、职业、心理等问题，以提高医疗效果，不但能使疾病早日痊愈，同时还要协助其预防疾病的蔓延和复发，使其能自力更生，重新适应于社会。”〔2〕

笔者认为，上述观点虽然表达方式不同，但其在根本上是一致的，具体可以体现为：第一，系统性，即承认医患关系的复杂性并强调相关的身体、心灵、社会等综合因素的影响；第二，整合性，即强调社会工作者运用个案、小组、社区等多种工作手法，统筹各种资源、运用多种知识去解决问题；第三，延伸性，即医务社会工作者助人自助的目的不仅仅体现在病痛的康复上，同时也体现在重新回归社会上。

(二)我国医务社工的专业性及理论基础

1.社会工作的专业性奠定了解决医患纠纷的基础

社会工作作为一个专业，具有其独特的价值观、伦理、工作手法。顾东辉指出，社会工作区别于其他助人专业的地方不仅在于其有特殊的价值伦理，也在于其有专门的服务技术。价值伦理可以视为“德”，服务技术可以视为“才”，两者是不可分离的。〔3〕具体而言，社会工作者的理念是坚持所有人无差别的平等，这与医患关系中双方主体的平等地位及相互尊重是一致的；社会工作的目标是实现助人自助，这与医患关系的功能延伸及自我增能是保持一致的；此外，社会工作要整合运用个案、小组、社区、社会行政管理及社会政策，这与医生既要看病又要看人，既要懂得医学知识又要懂得待人之道是相通的。

2.社会工作的理论基础与医患关系是保持一致的

生态系统理论关注个人与环境的互动以及系统的相互连接问题，认为人不能独立而存在，人们是互相依赖的，必须在社会环境中依靠他人、依靠社会系统以获得满意的生活。社会环境中主要有三种系统：因血缘、地缘关系为纽带连接的非正式系统；因业缘为纽带形成的正式系统；以国家福利机构为主的社会系统。因此，医患关系的解决不仅仅要依靠医生，更要发挥病者家属、志愿者、社会组织、媒体、福利机构等各种正式及非正式的社会支持网络，从多个方面进行突破。

3.本土化及域外经验

在西方发达国家，医务社工已经相当普及且形成了一套系统性的工作考核机制。以美国为例，美国的医务社工活跃于临床医疗和非医疗健康照顾的各个领域，此外，设置了专门的医患纠纷仲裁委员会，主要由注册护士、社区代表、教师、律师和社工组成，多阶层参与更能够具有民主性。尤其是社工的加入，其持有的专业伦理观更有利于平衡双方的利益，从而帮助其缓解矛盾。事实上，尽管美国的医疗事故也不算少，但“医闹”却很少。

与此相比，我国大陆地区的医务社工起步较晚，出现于20世纪二三十年代的北京、上海等地医院，由于没有受到足够的重视，导致其作用发挥不足。2009年3月，国务院首次明确提出“开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通”，标志着我国医务社工进入了新时期。尽管医务社工现在还没有普及，但是通过对比，我们很容易看出医务社会工作者起到的巨大作用。深圳市龙岗中心医院护理部的李丽娟、赖文娟等人选取该院2010年1—12月住院治疗的2401例患者为对照组，选取2011年1—12月住院治疗的2415例患者为观察组，根据医院的工作现状，找出影响患者满意度的关键因素，组建医务社会工作者团队，制定计划和措施，让医务社会工作者干预住院患者的服务管理。研究指出：医务社会工作者介入医院服务能有效缓解患者心理情绪压力，有效提升患者的自我防护知识水平，进一步完善出院患者后续服务质量，构建和谐医患关系，拓展关爱支持服务内涵的良好渠道，从而提高患者住院期间及出院后对医院服务的满意度。〔4〕

三、医务社工缓解医患矛盾的途径和方法探究

医患关系结构性紧张的成因既有宏观取向的环境性、结构性、制度性因素，但更多的成因是微观非医疗和非技术性因素。〔5〕换言之，医患之间沟通、医护人员对病人的态度和社会心理因素是主要原因，这就为医务社会工作者的介入提供了契机。

(一)建立和健全医患纠纷的投诉预警机制

建立和健全医患纠纷的投诉预警机制并设置配套的硬件设施。例如，在医院一楼大厅显眼的位置设置医患关系投诉窗口，同时设置明显的标语或通过电子显示屏的方式对不满的患者进行引导，告知其如果对医院服务有何不满或者对制度有何建议都可以通过窗口或者电话、网络进行投诉。值得一提的是，投诉处理窗口的处理人员要由危机干预能力强、综合素质高的人担任，把大部分患者的不满扼杀在萌芽状态；针对处理不好或社会影响较大的棘手案件，应建立投诉升级机制，必要时由上级领导及司法机关介入，以避免血案的发生。

同时，不断提升各患者接触端医务工作人员的预警意识，要求所有医务服务人员及时发现患者投诉倾向，并按照投诉预警机制规定的流程及时(如下图)上报并在要求时效内与患者进行协商并达成一致，有效化解患者不满。

投诉端口处理流程时效要求医院内投诉其他(电话、网络投诉等)一般案件：窗口投诉处理人员→部门主任→部门总负责人→副院长→院长重大、疑难纠纷由院长直接接入处理，实行一把手责任制一般案件，1个小时内联系，2个工作日内结案重大案件，半个小时内联系，3个工作日内结案

此外，设置专门的服务小组对医院投诉窗口的处理水平进行跟踪回访，确保患者的问题得到解决。针对医务人员服务态度或者技能存在欠缺的投诉预警案件，向患者提供免费体检等套餐，以提升患者对医院的信任度。

(二)完善事中的医患纠纷处理机制

在医患纠纷的处理过程中，社会工作者可以扮演“液体”或“润滑剂”角色，运用自身的专业技能和手法，从“医”、“患”两个方面着手开展工作，将社工专业手法运用其中，事半功倍。

1.个案工作

患者方面：通过主动访谈患者，建立社工病房探访日志，详细记录探访工作的相关情况，了解、评估在整个住院过程中的需求与困难，对于问题较多、情绪问题较严重的患者，增加辅导次数，主要运用倾听、同情、安慰、鼓励、沟通、宣传和教育等技巧。同时选择有明显情绪不正常、心理受到困扰的或是需要社会资源帮扶的患者提供个案服务，进行服务的跟进，并制定出有针对性的服务介入计划，并尽可能多地动员患者的家属、朋辈群体、同事以及其他社会资源，提高患者的心理承受能力和康复能力。在这一过程中，社工运用专业的心理学技巧，开展认知行为治疗、危机干预等，形成详细的个案记录表，以便为有需求的患者提供个别化的、连续性的帮助。

医生方面：对于投诉量较高的医生，有针对性地开展个案辅导，如定期与其进行沟通，了解医生的思想动态，并对其开展医德医风及医院管理等方面的教育。此外，可以通过让医生进行“角色扮演”，去体验不同的服务态度给病人带来的不同感受，进而帮助其学会换位思考，不断引导医生树立正确的价值观和人生观，以患者的利益和需求为根本出发点，不断提升其服务患者的能力，逐步减少其与患者之间的摩擦。

2.小组工作

患者方面：可以根据患者群体的需求，在相同病情的病人之间形成同质小组进而开展活动。一方面，通过小组内的自我管理情绪、科学饮食运动分享，加强患者之间的相互支持，最终形成患者间的互助支持网络；另一方面，医务社工在普及医疗知识的同时也要普及法律知识，告诉患者如果权益受到侵害如何正确维权而非采取过激行为。此外，黄丽英提出，增强患者对理想化期待与非理想化现实差距的理解，在医患之间架起一座桥梁，弥补信息的不对称，从而缓解医患关系紧张。〔6〕

医生方面：一方面，医务社工可邀请专业人士对医生进行自卫自保技能的培训；另一方面，还可开展医生关于如何提升服务意识的服务技能大比武，不断强化正确的价值观，只有在以服务为先的理念下，医生的服务意识才能够得到提升。此外，通过让有经验的医生现身说法的形式，告诉大家在危机时刻如何进行自保以及如何进行防范，也将大大提升医生的自信自立。

此外，医务社工应作为“医”、“患”之间的媒介，多次开展医患同乐活动，如开展茶话会，中间可穿插角色扮演的游戏，让医患双方换位思考，以增进医患之间的信任和理解，不断地改善医患关系。

3.社区工作

社会工作者作为资源的链接者，也应当为医患关系创造良好的社区环境，例如通过与周边多个街道和社区签订社区居民健康教育项目共建协议，与一些企业、学校等机构广泛合作等途径，开展健康讲座、咨询义诊和社区康复等活动,让医生走出去深入群众，为他们提供免费的服务并认真倾听老百姓对医生、医院的建议以及需求。

(三)建立事后的医患服务跟踪及评价机制

医患服务的效果需要事后的跟踪及评价机制来进行检视，医务社会工作者更应当关注事后的跟进，使问题得到彻底解决。同时，医院也应对于发生的重点突出问题进行端口联席治理，针对患者投诉问题较为集中的、严重的短板问题每季度召集涵盖医学、法律、社工等端口的专家，对患者投诉难题进行攻关，并加强窗口投诉处理人处理技能培训。此外，建立一套标准化的医生服务规定动作和标准，不断进行培训和强化，让微笑服务和首问责任制得到有效落实，减少患者对服务态度方面的不满，有效降低与患者之间的摩擦。

〔1〕刘继同.构建和谐的医患关系:医务社会工作的专业使命〔J〕.中国医院，2005(9)．

〔2〕姚卓英．医务社会工作〔M〕．台北：正中书局，1978：35.

〔3〕顾东辉．社会工作：和谐社会建设中德才融合的利他专业〔J〕.中国社工时报，2014(2).

〔4〕李丽娟,赖文娟,杨毅华,黄小红,陶艳玲.医务社会工作者介入医院服务对患者满意度的影响〔J〕.护理学报，2012(9)．

〔5〕温超英,高钦平,康秀芬. 医患关系紧张的原因〔J〕.医院管理论坛，2006(7).

〔6〕黄丽英.从医患关系的现状看医务社工在医患沟通中的作用〔J〕.医学与社会，2004(2).

(责任编辑 葛现琴)

Imbalanceof“Balance”—— Social Work Intervention in the Doctor-patient Relationship

GUAN Ya-ru

(Fudan University, Shanghai 201701)

In August 2014, the“Hunan pregnant died in the operation” has pushed the doctor-patient relationship to the forefront again, not only “10·25 the doctor attacked event at Wenling” but also “the pregnant death event in Hunan” , brought again reflection on the relationship between the patient and the doctor. The doctor and patient are like two sides of a balance, and imbalance of the interests at any side will inevitably caused damage to the other party’s interests. On the base of the necessity and feasibility of the doctor-patient working in relationship affairs, this paper suggested that we should establish warning system before the matter are occurred, solve the matter timely during the whole process and summarize the result timely after the matter. We can use the method such as case work, group work and community work to discuss the matter operation and intervention.

doctor-patient relationship; ecological system; entire process

2014-09-13

管亚茹(1988-)，女，河南濮阳人，复旦大学2013级硕士研究生，研究方向为司法社会工作。

DF36

A

1672-2663(2014)04-0071-04