徐建华

(山东省青岛市城阳区人民医院 泰山医学院附属青岛医院 耳鼻喉科, 山东 青岛, 266109)

鼻咽癌(NPC)是中国最常见的头颈部恶性肿瘤，其对放疗较敏感，5年总生存率达76%, 其中Ⅰ、Ⅱ期患者可高达90%[1]。NPC患者因肿瘤压迫咽鼓管及侵犯愕帆张肌或相应的神经，常使患者合并分泌性中耳炎(OME)，而放疗造成的咽鼓管功能障碍又进一步影响并加重OME的发生。研究[2]表明NPC患者接受放疗后出现OME累积发病率高达78.30%。因此, OME及其相应临床症状成为NPC放疗患者生活质量的最主要原因。随着对NPC放疗前后合并OME机制的认识的不断深入，耳鼻喉科医师正在努力探索治疗NPC合并OME的有效方法，在提高患者生存期的前提下改善患者的生存质量。本科采用不同时间段内鼓室注射曲安奈德的方法对放疗前已合并OME的患者进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2012年12月本院耳鼻喉头颈外科放疗前合并OME的NPC患者48例(共78耳)，其中男32例(52耳)，女16例(26耳)，年龄34～76岁，平均(47.1±7.3)岁，均经病理确诊为NPC，并符合分泌性中耳炎的诊断标准[3]，患耳声导抗均为B型及C型图，平均听阈(45.4±11.3) dBHL。排除标准: ① 合并上呼吸道感染、化脓性中耳炎、中-重度感音神经性耳聋的患者; ② 远处转移者; ③ 1月内接受抗生素、糖皮质激素治疗者; ④ 不能如期进行并完成放疗者。将48例患者随机分为A组和B组，每组24例、39耳。2组患者年龄、性别、肿瘤情况、放疗剂量及气导听阈值比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均接受常规放疗, 1.8～2.0 Gy/次，总放疗量小于70 Gy。A、B组患者从放疗开始前分别至第7周及12周每周行鼓室注射曲安奈德治疗，注射方法：将外耳道清洗、消毒后将蘸有1%丁卡因溶液的棉签贴附于鼓膜表面，5 min后取出并经鼓膜前下象限注入稀释的曲安奈德注射液2 mL(曲安奈德40 mg+生理盐水50 mL稀释)。

1.3 观察指标

所有患者均于放疗前、放疗后7周及放疗后13周采用测听仪及声导抗测试仪检测气导听阈及声导抗，取0.5、1、2、4 KHz时的气导值的平均值。放疗后第13周进行疗效判断：显效，气导听阈提高15 dB和或声导抗由B或高负压C型图变为A型图；有效，气导听阈提高>5 dB和或声导抗由B型图或高负压C型图变为非高负压C型图；达不到上述标准者为无效。

1.4 统计学方法

2 结 果

治疗后A组显效7耳，有效12耳，总有效率48.72%(19/39); B组显效12耳，有效15耳，总有效率为69.43%(27/39)。B组总有效率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。放疗7周时, 2组气导听阈均较同组治疗前显著降低(P<0.05), 但2组组间比较无显著差异(P>0.05); 放疗后13周，B组气导听阈明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者不同时间气导听阈比较 dBHL

3 讨 论

鼻咽癌是中国的高发肿瘤之一，以广东、广西两省尤为多见，约98%的鼻咽癌患者为低分化鳞状细胞癌[4], 其治疗主要以放射治疗为主。该病患者由于鼻咽肿物压迫引起咽鼓管的机械性阻塞，且部分患者鼻咽肿瘤可侵犯腭帆张肌并影响腭帆张肌功能，进而引起OME[5]。鼻咽癌患者接受放射治疗时，无论常规放疗或调强放疗，高剂量的照射区均会覆盖两侧咽鼓管及其咽鼓管旁肌，因此患者放疗后可导致外、中、内耳的损害及相应的并发症出现，尤其是放疗后分泌性中耳炎可导致患者出现严重的耳鸣、头痛、耳内闭塞或闷胀感、听力下降甚至耳聋等症状，治疗不及时可发展为化脓性及粘连性中耳炎，对患者的生活质量造成严重影响。Young等[6]研究指出，鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎在放疗前无分泌性中耳炎的患者中发生率可超过50%。目前一般认为放疗后OME发生的机制包括[7-8]: ① 电离辐射造成咽鼓管软骨损伤及咽鼓管黏膜的损伤，降低其弹性进而引起咽鼓管功能障碍，以及咽鼓管咽口黏膜的肿胀、粘连、狭窄; ② 放射线损伤了腭帆肌及其支配的神经，造成咽鼓管顺应性降低; ③ 电离辐射引起中耳血管和淋巴管的内皮细胞的改变，引起组织液渗出及淋巴回流障碍，并损伤纤毛黏液系统，阻碍了分泌物的排除。目前OME的治疗主要包括应用抗生素、激素、营养神经、扩张血管及行鼓膜置管、和鼓膜穿刺抽液等方法[9]。鼓室抽液注射激素通过抑制巨噬细胞分裂增生、鼓室黏膜细胞反应和炎症因子合成，进而抑制鼓室腔粘连纤维化起到治疗OME的作用。常规多采用地塞米松，但是因药物吸收快、作用时间短，因而需要反复多次注射[10]。本研究所用曲安奈德为长效的皮质类固醇激素，其抗炎作用强而持久，抑制炎症反应，增高血管敏感性，减少局部充血及体液外渗作用。经鼓室注射曲安奈德，通过咽鼓管向鼻咽部自然排空，使药物迅速、均匀地分布于咽鼓管内壁表面，能对抗局部黏膜的放射损伤[11]。本研究通过气导听阈测定、声导抗检查作为放疗前后中耳传导功能及咽鼓管功能改变的重要依据，治疗后B组总有效率为69.43%，显著高于A组的48.72%(P<0.05)；放疗7周时，2组气导听阈均较同组治疗前显著降低(P<0.05)，但2组组间比较无显著差异(P>0.05)；放疗后13周，B组气导听阈明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。上述结果表明，放疗开始前直至放疗后12周每周行鼓室注射曲安奈德治疗是防治NPC放疗前后OME更为有效的方法，其原因可能与放疗后3 个月内是放射性损害最大的时间段[12]有关。

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