王 康，李百强，孙 磊，吴海卫，李德闽

创伤性胸主动脉损伤(traumatic thoracic aortic injury，TTAI)是临床上极为严重的创伤性疾病，发病率虽小，但病情凶险、病死率高，是仅次于颅脑外伤的第2大交通事故死因[1]。相对于传统开放手术，胸主动脉腔内隔绝治疗在降低患者早期死亡率和多种并发症发生方面的显著效果使其在现阶段TTAI的治疗中占据了主导地位[2]。近期我科应用腔内隔绝术成功救治1例创伤致Stanford B型主动脉夹层患者，报告如下。

临床资料

患者男性，33岁。既往体健。因道路交通事故致头部、胸部、左下肢外伤6d就诊。患者自驾货车与迎面行的汽车相撞，左侧面部、胸部及左下肢受到撞击及挤压。就诊当地医院，次日出现呼吸困难，脉氧下降，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，第4d时患者出现发热，最高体温39.3℃，第6d转入我院。查体： 左额部挫裂伤已清创缝合，呼吸机辅助呼吸，双侧胸部可见闭式胸腔引流管通畅在位，双肺可闻及少许湿罗音，左下肢外翻畸形，左股骨上端局部肿胀畸形，足跟部可见牵引用固定。后发现患者双上肢血压收缩压相差20mmHg左右，左上肢血压155/95mmHg、右上肢血压135/90mmHg； 结合入院后胸部CT扫描提示纵隔增宽，双侧胸腔积液，考虑创伤性主动脉夹层。CT下胸主动脉造影检查明确Stanford B型主动脉夹层诊断。胸主动脉CT血管造影(CTA)提示： 降主动脉局限性主动脉夹层(图1)。患者体温正常后，第30d在全麻下行“降主动脉覆膜支架植入术”。术中造影提示： 夹层开口距左锁骨下动脉约2cm(图2)； 循导丝引入38mm带膜血管支架，再次造影提示： 降主动脉通畅，支架形态、位置良好，无内漏(图3)。术后患者恢复好，1周后行左侧股骨干骨折切开复位内固定，2周后痊愈出院。出院后1月复查未见术后血管破裂或支架移位、截瘫、严重内漏等支架相关并发症(图4)。

图1 局限性主动脉夹层

图2 血管造影显示破口及血管瘤位置

图3 支架置入位置、形态良好，无内漏

图4 出院后1月复查位置、形态良好，无并发症

讨 论

创伤性胸主动脉损伤在国内临床上并不多见，主要包括主动脉离断、急性主动脉破裂、假性动脉瘤、主动脉夹层、壁内血肿等。主动脉损伤部位常发生在主动脉峡部，多为Stanford B型主动脉夹层。部分学者认为在升主动脉、主动脉弓的相对游离与降主动脉相对固定的情况下，外力及内力的综合效应，作用于相对固定与游离交接处的主动脉峡部导致损伤形成[3]。

严重多发伤的患者，主动脉损伤较易漏诊，因其他部位损伤可能掩盖主动脉夹层的典型症状。在由于高速螺旋CT及CT血管造影(CTA)的广泛使用，只要对高能量创伤所致的多发伤保持警惕，多能在早期发现。本例患者道路交通伤后第9d明确Stanford B型主动脉夹层诊断，明确诊断较迟。因创伤早期，未能予胸部损伤患者全面评估，仅行普通CT扫描检查，忽视了纵隔增宽等表现，导致诊断延误。因此笔者认为： 对于存在胸部损伤的患者要特别关注其临床表现：如血压升高； 胸背部疼痛；两侧的血压、脉搏不一致等，以及早期影像学检查是否存在纵隔增宽、双侧胸腔积液等表现。这对我们是否选择进一步CT增强检查有指导意义。

近年来，腔内隔绝术(endovascular stent-graft exclusion，EVE) 因其创伤小，安全性及成功率高，已成为治疗主动脉夹层的主要手段。景在平等[4]研究结果表明，腔内隔绝术在改善远期主动脉夹层重构、降低远期腔内治疗需要等方面有着积极作用。目前腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层分离的适应证还无定论。多数学者认为，运用腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层分离无绝对禁忌，未曾破裂的主动脉夹层患者都有治疗指征，但对于多裂口、广泛的主动脉夹层的治疗，该技术尚有待于进一步完善。本例患者术前诊断明确，术后未发生血管破裂或支架移位、截瘫、严重内漏等支架相关并发症，但远期效果尚需进一步观察。

参考文献：

[1] Smith RS,Chang FC.Traumatic rupture of the aorta: still a lethal injury[J].Am J Surg，1986，152(6)：660-663.

[2] 胡佳，万松.胸主动脉钝性创伤的诊治进展[J].中华创伤杂志，2013,29(3):229-232.

[3] Hoffer EK.Endovascular intervention in thoracic arterial trauma[J].Injury，2008，39(11)：1257-1274.

[4] 景在平，陆清声，冯家烃.主动脉夹层腔内隔绝术后并发症[J].中国血管外科杂志(电子版),2012,4(4):196-198.