孙 云，易成腊，赵 鸿，杨 帆，白祥军

对于创伤导致的膝关节脱位，临床上处理方法很多但争议很大。在合并诸如血管神经损伤、骨折或韧带断裂的复杂病例中，更是没有统一的治疗方案[1]。对于这些复杂病例，有国外学者推荐使用铰链式膝关节外固定支架以重建膝关节的正常运动功能，由于这种外固定支架在早期治疗阶段保护移植物、骨和软组织，患者可早期进行功能锻炼从而减少发生膝关节僵硬的风险[2]。笔者应用铰链式外固定支架联合韧带重建治疗1例膝关节脱位伴前后交叉韧带断裂，效果较好，现予以报道。

临床资料

患者男性，46岁，因“机器卷压致伤头部及双下肢约6h”收入我院。入院时神志清楚，格拉斯哥昏迷评分(GCS)13分，左额部3cm裂伤，胸廓挤压征阳性，左膝关节前脱位，抽屉试验阳性，左小腿内侧2cm裂伤伴广泛挫伤，右下肢多处擦伤。入院诊断为多发伤： (1) 头面部外伤； (2) 左侧第5、11肋骨骨折，左肺挫伤； (3) 右腓骨骨折； (4) 左膝关节脱位，左膝关节前后交叉韧带断裂； (5) 全身多处软组织损伤。辅助检查： X线片及MRI提示左膝关节脱位(KD-Ⅱ型)，左膝关节前后交叉韧带断裂(图1、2)。

患者入院后，急诊行清创缝合术，并择期于入院18d后在全麻下行前后交叉韧带重建(半腱肌及股薄肌肌腱作移植物)+铰链式膝关节外固定支架术。术中首先取髌旁入路重建前后交叉韧带。安装外固定时，先触诊膝关节内外侧面找出位于股骨远端的内外侧髁，并用消毒的外科记号笔标记，以此确定髁间轴。由于膝关节屈伸轴近乎平行于髁间轴，需不断调整外固定支架可活动轴线，使该轴线与膝关节髁间轴相一致。膝关节屈曲90°时，从股骨干的侧面打入第1枚外固定螺钉。在保持外固定支架活动轴与膝关节屈伸轴相一致的情况下做膝关节屈伸运动，以检查是否存在异常的膝关节运动。一旦确定好位置，为了避免损伤患肢笔者在胫骨正中置入外固定螺钉。最后，再置入平行于第1颗与第2颗外固定螺钉的剩下2颗螺钉以增加稳定性(图3)。手术完成后，常规行膝关节X线片正侧位片检查(图4)。

图1 术前X线片示左膝关节脱位明显

图2 术前MRI示膝关节前后交叉韧带均断裂

图3 股骨外侧及胫骨正中放置外固定螺钉

图4 术后X线片示外固定螺钉置入，膝关节复位

康复锻炼于术后第1周开始，主要为0～45°的膝关节被动活动。术后3周移除固定杆，在没有外固定支架限制的情况下活动膝关节。此时患者本应立即开始行走，做部分负重和等长运动，但因患者术后髌旁切口并发不动杆菌属感染且伴右腓骨骨折，遂推迟至术后4周进行，于6周后拆除外固定支架，8个月时复查(图5)，膝关节活动度(ROM)为0～100°，lysholm评分为75，Tegner评分为2，国际膝关节文献委员会(IKDC)主观评级C级，IKDC客观评分为72分。

图5 术后8个月X线片示膝关节恢复良好

本组铰链式外固定支架是基于复制膝关节屈伸活动而设计，它不允许膝关节沿着长轴内外旋转，仅在矢状面上存在有限的膝关节活动度。在对尸体进行的体外研究中，有学者对使用或不使用该外固定支架的区别进行了运动学评估。通过ROM数据说明，该外固定支架不会影响胫骨活动[2]。在本病例中，我们使用了国内仿制的简化版本的可活动外固定支架，但其基本原理及运动学特征与国外学者介绍的装置相同。它的主要结构由钛合金材料组成的主体、1个可活动轴和4个外固定螺钉组成，临床医生可根据不同情况选择使用。

Ohkoshi等[3]报道了一系列接受膝关节韧带分期重建手术的患者(KD-Ⅲ)： 早期重建后交叉韧带(PCL)然后延迟重建前交叉韧带(ACL)。他们测量了所有膝关节的被动ROM(0～139.5°)，得出分期重建术可减少术后膝关节僵硬的结论。他们的结果显示，当2条十字韧带同时重建，发生关节纤维化和僵硬的风险更高。Fanelli和Edson[4]研究了35例患者，得出多条韧带重建不需要分期手术的结论，但是声明他们的研究步骤对PCL可信度较低，可能因为在康复阶段对移植物施加了太大的应力。Mook等[5]研究了24份膝关节韧带重建术相关文献(共396例)，得出的结论是分期重建膝关节前后交叉韧带使患者的主观评分和膝关节活动度更高，但是产生膝关节僵硬的风险也更高。鉴于本例患者膝关节脱位分级为KD-Ⅱ型及分期重建手术的争议性，最后选择了前后交叉韧带同时重建。而本装置允许进行分期重建术，不失为临床治疗的可选方案之一。

许多外科医生推荐手术治疗或重建涉及关节稳定的所有组织[6]，然而即使手术，发生并发症的概率为21%～61%，如关节僵硬或重建失败[7]，因此有人提倡早期康复锻炼以避免术后关节僵硬[8]。最近的文章显示，在积极的康复锻炼情况下，通过重建ACL及PCL(侧副韧带也一样)可以达到较好的治疗效果[8]。

手术治疗创伤导致的复杂膝关节脱位时，可于早期治疗阶段应用铰链式膝关节外固定支架。由于在该阶段保护移植物、骨及软组织，这个支架允许行前后交叉韧带断裂分期重建及术后早期功能锻炼，可减少出现关节僵硬、纤维化等并发症的风险。

参考文献：

[1] Martinek V,Steinbacher G,Friederich NF,et al.Operative treatment of combined anterior and posterior cruciate ligament injuries in complex knee trauma: can the cruciate ligaments be preserved[J].Am J Knee Surg,2000,13(2):74-82.

[2] Marcacci M,Zaffagnini S,Bonanzzinga T,et al.Surgical technique: articulated external fixator for treatment of complex knee dislocation[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(3):869-876.

[3] Ohkoshi Y,Nagasaki S,Shibata N,et al.Two-stage reconstruction with autografts for knee dislocations[J].Clin Orthop Relat Res,2002,(398):169-175.

[4] Fanelli GC,Edson CJ.Arthroscopically assisted combined anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple ligament injured knee: 2-to 10-year follow-up[J].J Arthroscopic & Rela Surg,2002,18(7):703-714.

[5] Mook WR,Miller MD,Diduch DR,et al.Multiple-ligament knee injuries: a systematic review of the timing of operative intervention and postoperative rehabilitation[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(12):2946-2957.

[6] Levy BA,Fanelli GC,Whelan DB,et al.Controversies in the treatment of knee dislocations and multiligament reconstruction[J].J Am Academy Orthop Surg,2009,17(4):197-206.

[7] Robertson A,Nutton R,Keating J.Dislocation of the knee[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88(6):706-711.

[8] Hirschmann MT,Zimmermann N,Rychen T,et al.Clinical and radiological outcomes after management of traumatic knee dislocation by open single stage complete reconstruction/repair[J].BMC Musculoskelet Disord,2010,11(1):102.