罗锦辉，杨福周，朱伟荣，罗 毅

手外伤在临床上较为常见，其中软组织缺损如不能及时修复，会导致手功能不健全甚至消失，严重影响患者的生活质量。随着显微外科技术的普及，目前微型游离皮瓣修复手部软组织缺损的手术方式已在临床上广泛开展，且具有较好的临床治疗效果[1]。前臂游离静脉皮瓣因其取材方便的特点在游离皮瓣修复手部软组织缺损中应用较为广泛，但其存在术后皮瓣瘀血肿胀、水疱形成、表皮坏死等缺点[2]。笔者在肢体解剖以及临床应用中发现，跗内侧内踝下至足舟骨之间的类椭圆形区域皮肤中存在深、浅两层静脉系统，且两层静脉系统之间存在丰富的血管交通支[3]。为了探讨跗内侧游离静脉皮瓣修复指端软组织缺损的临床疗效，本文回顾性分析了63例采用跗内侧游离静脉皮瓣或前臂游离静脉皮瓣进行皮瓣修补治疗的患者的病史资料，比较两种静脉游离皮瓣的临床疗效，现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料

收集我院2011年9月～2012年9月收治的指端软组织缺损并进行游离静脉皮瓣修复治疗的63例患者的病史资料，将采用跗内侧游离静脉皮瓣作为跗内侧游离静脉皮瓣组，采用前臂游离静脉皮瓣作为前臂游离静脉皮瓣组。跗内侧游离静脉皮瓣组35例(A组)，男性20例，女性15例； 年龄19～45岁，平均(35.2±8.5)岁。压榨伤15例，撕脱伤6例，电烧伤6例，热压伤8例； 合并骨质缺损4例，合并肌腱损伤6例； 手掌侧伤21例，手背侧伤14例。缺损面积2.5cm×3.0cm～4.5cm×6.0cm。前臂游离静脉皮瓣组28例(B组)，男性18例，女性10例； 年龄18～47岁，平均(33.7±9.6)岁。压榨伤10例，撕脱伤4例，电烧伤5例，热压伤9例； 合并骨质缺损3例，合并肌腱损伤5例； 手掌侧伤16例，手背侧伤12例。缺损面积2.5cm×3.5cm～4.5cm×6.5cm。两组之间性别、年龄、致伤原因、合并损伤、受损面积等差异不大(P<0.05)，具有良好的可比性。

2 手术方法

2.1跗内侧游离静脉皮瓣修补方法 患者行臂丛及硬膜外麻醉，在气压止血带下进行手术。常规清创，合并骨质缺损者采用髂骨克氏针固定，合并有肌腱缺损的取趾长伸肌移植，寻找双侧指固有动脉以及掌侧浅静脉或手背静脉1～2条。根据患者手部软组织缺损情况、受区动、静脉走向灵活设计皮瓣，于跗内侧内踝至足舟骨之间长约6.0cm、宽约4.0cm的类椭圆形区域中切取皮瓣。切取过程中要注意保留皮瓣内的深、浅两层静脉，并保证两层之间的血管交通网完整。供区创面直接缝合。皮瓣移植过程中将深层静脉与手部受区动脉吻合，浅层静脉与手部指背侧或指掌侧浅静脉吻合。缝合皮瓣，术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛等对症处理，密切观察皮瓣血液循环情况。典型病例见图1。

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图1 患者男性，27岁，因创伤致右手中指组织缺损，采用跗内侧游离静脉皮瓣修补。a.术前组织缺损情况; b.跗内侧游离静脉皮瓣修补后，皮瓣外形饱满，对合良好，血供良好

2.2前臂游离静脉皮瓣修补方法 麻醉与移植前准备方法同前，根据受区血管走向于前臂选取合适皮瓣。供区创面直接缝合。遵循桥接动脉侧倒置、桥接静脉侧顺置的原则吻合动静脉，皮瓣下放置引流条，缝合皮瓣。术后处理同前。术前及术后修补情况同前。典型病例见图2。

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图2 患者男性，43岁，因创伤致左手拇指组织缺损，采用前臂游离静脉皮瓣修补。a.术前组织缺损情况; b.术后皮瓣血供不良，组织瘀血肿胀、出现一定程度的萎缩

3 观察指标

统计分析两组患者的术中出血量、住院时间、术后感染、Ⅰ期愈合率。所有患者随访1年，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评定治疗效果，分为优、良、可、差4个等级。

4 统计学方法

采用SPSS19.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计量资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，设定检验标准为0.05，当P<0.05时，组间差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者治疗各指标比较

跗内侧游离静脉皮瓣组(A组)住院时间、术后感染率、Ⅰ期愈合率均显著优于前臂游离静脉皮瓣组(B组)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 两组患者手功能比较

治疗1年后，对两组患者进行治疗效果评定，跗内侧游离静脉皮瓣组(A组)手功能恢复情况显著优于前臂游离静脉皮瓣组(B组)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者住院时间、术后感染、Ⅰ期愈合情况比较

表2 治疗1年后两组患者手功能比较

讨 论

手部创伤在临床上较为常见，其中软组织缺损最为常见。手部软组织缺损后严重影响患者的手部功能，给患者的生活带来极大的不便，且会给患者带来沉重的精神压力，严重影响患者的生活质量。随着显微外科技术的发展，微型游离皮瓣修复手部缺损逐渐在全国各级医院广泛开展，取得了较好的临床疗效。

微型游离皮瓣的类型很多[5]，前臂游离静脉皮瓣是其中较为流行的一种。前臂游离静脉皮瓣取材方便，皮瓣切取简单，对于供区的损伤较小。然而，其为非生理性皮瓣，动脉血逆静脉生理血流方向进行灌注，经过静脉跨越通路或旁路，进行迷宫式循环后进入毛细血管，最终经另一条静脉回流。但大部分血流量往往直接从静脉的一段到另一端，只有少部分进入迷宫式循环[6]，血液难以到达毛细血管水平，前臂游离静脉皮瓣往往存在供血相对不足，术后易出现皮瓣瘀血肿胀、水疱形成、表皮坏死等情况，且皮瓣在术后会出现一定程度的萎缩[7-8](图1)。因此，寻找一种"类生理性皮瓣"，解决移植皮瓣血供问题就显得尤为重要。

笔者在对于肢体解剖中发现，在内侧内踝下3cm至足舟骨之间长约6.0cm、宽约4.0cm的类椭圆形区域的皮肤以及皮下组织中有深浅两层静脉系统。深层静脉为大隐静脉的属支，血管直径在1.2～1.5mm，浅层静脉为真皮下静脉，血管直径在0.6～0.8mm，两层静脉系统之间存在丰富的毛细血管交通支。跗内侧游离静脉皮瓣这一解剖特点使得其具有“类生理性皮瓣”的特点[9]。我们在临床应用中也发现，手术2～3h后，移植皮瓣逐渐由苍白转为红润，皮瓣张力恢复正常，没有出现瘀血、水疱形成等皮瓣坏死的现象，术后修复手指外形饱满,类似生理皮瓣,接近正常手指外形(图2)。本组研究中，跗内侧游离静脉皮瓣组患者经随访1年，其手功能恢复情况显著优于前臂游离静脉皮瓣组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。相对于前臂游离静脉皮瓣，跗内侧游离静脉皮瓣具有明显的优势。在住院时间、术后感染率、Ⅰ期愈合率等指标上，跗内侧游离静脉皮瓣组也有明显的优势(P<0.05)，充足的皮瓣血供是患者快速恢复的主要因素之一。术中，笔者用肝素盐水灌注皮瓣深层静脉，皮瓣在轻度肿胀后浅层静脉即有盐水渗出，说明两层静脉系统之间有丰富的静脉网，这一解剖特点是跗内侧游离静脉皮瓣成活好、质地好的重要原因。

当然，跗内侧游离静脉皮瓣也存在一定的局限性。跗内侧面积较小，皮瓣切取范围有限，临床上适应证较窄； 该术式对于显微外科技术要求较高，临床上推广比较困难。本组研究样本量较少，跗内侧游离静脉皮瓣移植可采用的血管吻合方式较多，不同吻合方式之间手术效果是否有差异仍需进一步大样本量的临床研究。此外，对于该皮瓣的显微解剖特点，以及移植后皮瓣的血流特点和成活机制仍需进一步的研究[10]。综上所述，跗内侧游离静脉皮瓣具有"类生理性皮瓣"的特性，移植后恢复快，对于手部小范围软组织缺损修复具有良好的临床效果。

参考文献：

[1] 周建国.88例手外伤后软组织缺损的皮瓣修复[J].苏州大学学报(医学版),2009,29(4):748-748,750.

[2] 程天庆,吴昊,王增涛，等.静脉皮瓣在合并软组织缺损的断指再植中的应用[J].山东医药,2010,50(19):111-112.

[3] 陈奇鸣,罗锦辉,杨福周，等.跗内侧游离静脉皮瓣修复手部软组织缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志,2012,35(2):158-160.

[4] 潘生德,顾玉东,侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,(3):130.

[5] 王晖，罗成群，张继.不同蒂型静脉皮瓣的成活力[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(44):8613-8617.

[6] 王栋,张世民,王欣，等.逆行岛状皮瓣"迷宫"静脉回流途径的实验研究[J].中国临床解剖学杂志,2009,27(1):76-79.

[7] 邱明玲,王涤.游离桡侧前臂皮瓣移植修复舌癌术后软组织缺损的围手术期护理[J].护士进修杂志,2012,27(20):1865-1867.

[8] Bruner TW,Hanasono MM,Skoracki RJ，et al.Radial forearm free flap morbidity: a rare case of a normal preoperative arteriogram and acute intraoperative hand ischemia[J].Can J Plast Surg,2011,19(3):102-104.

[9] 庞水发,常湘珍,张方晨,等.皮瓣移植临床应用应坚持原则[J].中华显微外科杂志,2010,33(1):1-2.

[10] Dediol E,Uglesic V,Knezevic P,et al.Underestimated value of communicating vein between deep and superficial venous system of radial forearm free flap[J].Ann Plast Surg,2011,67(4):442.