林 超，唐 勇，茅 磊，赵 鑫，孙海晨，王汉东

随着社会经济、交通运输的迅猛发展，颅脑创伤(traumatic brain injury，TBI)的发生率逐年增加，极大地威胁人类的生命健康。颅脑创伤的患者多为青壮年，严重影响社会劳动力，给社会和家庭带来沉重的精神、经济负担。颅内感染(intracranial infection，ICI)是颅脑创伤的严重并发症之一，延长患者的住院时间，增加其致死和致残率，显著影响预后[1-3]。目前关于颅脑创伤后颅内感染危险因素分析少见报道，本文通过回顾性病例分析，探讨颅脑创伤后颅内感染的发生率、及其危险因素等，为临床治疗提供指导，降低颅内感染的发生率，改善患者预后。

临床资料

1 一般资料

我院2011年1月～2013年12月共收治颅脑创伤患者520例，其中男性308例，女性212例； 年龄14～85岁,平均(40.22±8.46)岁。受伤原因： 道路交通伤370例，高处坠落伤78例，殴打伤32例，其他40例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)： 3～5分127例，6～8分225例，9～12分112例，13～15分56例。入院头颅CT提示：硬膜外血肿78例，硬膜下血肿198例，脑内血肿298例，弥散性轴突损伤65例。

2 创伤性颅脑损伤后颅内感染的诊断

严格参照卫生部《医院感染诊断标准(试行)》： (1) 临床上有发热、头痛、颈项强直等颅内感染的症状和体征； (2) 脑脊液中白细胞>10×106/L，其中多核白细胞>50%，血中白细胞>10×109/L，脑脊液中糖定量<400mg/L，蛋白定量>0.45g/L； (3) 脑脊液细菌培养呈阳性结果； (4) 存在颅内感染的诱因如脑脊液漏等[4-6]。凡具备第3条者可确定诊断，如脑脊液细菌培养阴性者需综合考虑。

3 方法

回顾性分析520例颅脑损伤患者的临床资料。以颅内感染诊断标准为评价指标，运用χ2检验、Logistic回归等统计学方法，探讨性别、年龄、入院GCS评分、脑脊液漏、预防性使用抗生素、外引流、短期内多次开颅手术(≥2次)等相关影响因素。

4 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件，采用χ2检验、logistic回归进行分析比较，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

本组共32例(6.15%)颅脑创伤患者出现颅内感染。性别、年龄、入院GCS评分、预防性使用抗生素与颅内感染无明显相关性； 单因素分析显示脑脊液漏、外引流、多次开颅手术(≥2次)与颅内感染的发生密切相关(表1)。

表1 颅内创伤后颅内感染的相关影响因素(32例)

Logistic回归分析提示脑脊液漏(P=0.0091，OR=2.071)、外引流(P=0.0165，OR=1.923)为其独立危险因素(表2)。

表2 颅脑创伤后颅内感染发生的Logistic多元回归分析

颅脑创伤后颅内感染好发于损伤后4～10d。最早于损伤后4d，住院患者最迟于损伤后14d出现颅内感染(图1)。

图1 颅内感染与损伤后时间的关系

讨 论

颅内感染由于血脑屏障的作用，不仅抗生素使用局限性大，而且耐药率极高。颅脑创伤患者一旦发生颅内感染后常表现为发病急、病情进展快、感染难以控制，严重影响患者的预后。本组病例中颅内感染发生率约为6.15%，与文献报道的发生率7.9%相一致[7]。单因素分析显示脑脊液漏、外引流、多次开颅手术(≥2次)与颅内感染的发生密切相关。Logistic回归分析提示脑脊液漏、外引流为其独立危险因素。

本组病例中患者的性别、年龄、入院GCS评分、预防性使用抗生素与颅内感染无明显相关性。预防性使用抗生素不能有效地减少病菌的入侵、降低颅内感染，相反，可能加剧耐药菌的产生[8]。临床上预防性使用抗生素，应严格掌握适应证，控制使用时间及剂量。

外引流术主要包括脑室外引流术、硬膜外引流、硬膜下引流、及脑内血肿腔引流术等。留置引流管可能会增加颅内感染的机会[9-13]，主要考虑以下几点： (1) 引流管的存在导致颅内与外界环境相通，细菌可经头皮切口处逆行而上，引起颅内感染； (2) 若置入引流管及术后护理无菌操作不严格均可增加机会； (3) 引流液返流可能成为重要的感染源和细菌培养基。留置引流管时间延长，尤其是超过3d，感染机会可能随之增加[7]。开颅术后尽量不放置颅内引流，若需放置引流应严格无菌操作、术后加强护理、严禁引流液返流，减少颅内感染机会。

脑脊液漏患者属于开放性颅脑损伤，本组病例研究显示其颅内感染率显著升高，与文献报道相符[7]。结合文献，主要原因有： (1) 开放性颅脑损伤易存在颅内异物、污染伤口等，其可能成为重要的感染源； (2) 头皮、颅骨和脑膜的三重保护作用均已破坏，脑组织或脑室系统与外界环境的直接相通，为病原菌提供重要的感染途径; (3) 挫裂或水肿的脑组织，坏死液化后可能成为良好的细菌培养基[7，14]。笔者认为脑脊液漏患者应予以尽早治疗，变开放性颅脑损伤为闭合性，清除感染源、切断感染途径是预防颅内感染的关键。颅脑清创、颅底重建、切断瘘管、软组织填塞、腰大池引流等是脑脊液漏的重要治疗方法。

在短时间内需要多次手术的患者通常是多发脑挫裂伤或对冲伤患者，损伤程度较重，且在短时间内接受多次手术，全身应激反应较大，免疫力下降，术后反应及自我恢复能力较差，促使感染概率升高[9，15]。本组病例提示，颅内感染好发于伤后4～10d，主要考虑与留置引流管、脑脊液漏等相关。

综上所述，颅内感染是一个多因素的结局，预防性使用抗生素不能有效地降低颅内感染的发生率。在临床诊治过程中，尤其对合并脑脊液漏、外引流的颅脑损伤患者，应积极预防和处理，做到早发现、早处理，以减少颅内感染发生的可能性，提高患者的预后。

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