师毅冰，刘 军，刘 颖，窦丽娜，孙晋军

胸部是创伤患者中最常见、最易受伤的部位，常规采用CT和DR 来诊断。多层螺旋CT 三维后处理图像，能够全方位立体清晰地观察骨折位置、形状，为临床相应治疗及司法鉴定提供相当有利的依据。因此，螺旋CT三维成像在胸廓外伤性骨折诊断中的地位已日益突出[1]。

临床资料

1一般资料本组收集了2012年8月30日～2013年8月30日创伤胸廓骨折共130例，其中男性92例,女性38例； 平均年龄35岁。其中道路交通伤98例,打架致伤19例,跌伤13例。单纯性骨折80例,多发性肋骨骨折65例； 伴有锁骨骨折13例,胸骨骨折8例,肩胛骨骨折10例，椎体或附件骨折5例。就诊时均有不同程度临床症状，胸部疼痛、压痛，部分有骨摩擦音； 自觉症状有胸闷、胸部呼吸或咳嗽时疼痛，活动受限。所有患者检查前均未行治疗处理，其中58例行DR常规筛查。

2检查方法所有病例均行PHILIPS Brilliance 16排及64排CT机扫描，准直器宽度0.75mm，螺距因子0.1～2.0，层厚0.75～2.0mm，扫描参数80～140KV，80～320mAS，扫描矩阵512×512，采用无间隔的减薄重建图像，扫描范围从胸廓入口到肋弓下缘，重建图像传至工作站，行MIP(最大密度投影法)、VRT(容积再现技术)、SSD(表面遮盖显示)、MPR(多平面重建)，其中包括曲面重建(CPR)，应用骨窗观察。图像阅读与分析均由2位有经验的影像科医生阅片。

3结果胸廓骨折共130例，其中MPR发现肋骨骨折390处(96.3%),包含CPR成像技术处理； VR发现381处(94.0%)，可疑骨折13处； SSD发现334(82.5%)处，可疑31处，漏诊9处； MIP发现285处(70.1%)，可疑27处，漏诊15处，有明显错位的261处(64.5%)。螺旋CT三维成像发现胸部平片漏诊的21例、24根肋骨骨折，其中9根肋软骨骨折、16根肋骨无移位骨折。在观察图像时需要调节阈值以突出肋软骨，所以调窗显得非常重要，且图像对病人的配合要求高，扫描时病人屏气不佳、躁动均可产生伪影或假象，影响图像分辨率，导致漏诊或误诊。对于特殊类型的肋骨骨折(如肋软骨骨折)，无明显错位者可以通过MRI或临床症状及检查确诊。

讨 论

因锁骨、肋骨弯曲大，肩胛骨及椎骨不规则，X线片对某些细微骨折及特殊部位的骨折难以显示，无明显移位的骨折更易漏诊。常规CT胸部轴位扫描图像，对肋骨整体的显示缺乏立体感，不易准确定位，对水平走向的骨折可能漏诊。螺旋CT容积扫描，在保证了图像的高密度分辨率及较高空间分辨率的情况下，多平面重组(MRP)、最大密度投影(MIP)、曲面重组(CRP)及容积再现(VRT)等方法，从不同角度，立体、清晰地展示胸廓组成骨各骨折的部位、程度，并显示细微的损伤及与周围组织的结构关系，具有其他影像检查不可替代的优势和临床价值。然而，三维成像的生成来源是二维原始图像的重建，也仅能作为诊断手法的必要补充，只有在充分认知二维图像的基础上，选择合适的后期成像技术参数才能更好地显示肋骨的全部骨折[2-3]。

SSD(图1a)是将容积扫描数据按表面数学模式计算处理，重组成任意轴向和任意角度旋转的图像，其空间立体感强，解剖关系清晰，有利于骨折的定位。对有重叠移位的骨折及分离骨折块的形态、体积、大小显示效果好，直观、逼真、立体感强。如果阈值选择过高或者过低，均可以造成部分假阳性或假阴性； 如果采取的扫描方式不当，如扫描层厚大于骨折线间距离，也可由于容积效应导致细小骨折线的遗漏，可通过调节SSD的亮度、对比度、梯度来改善三维图像质量。但对于肋软骨的显示，调整图像的阈值要求较高，阈值设得太高时肋软骨出现碎裂假象，太低又不能显示软骨，易导致误诊和漏诊的可能。单纯的SSD重建方式尚不足以完整地显示肋骨骨折全貌，VR 在显示细小骨折和有无移位时明显优于SSD，甚至可以帮助临床有效分辨骨折为新鲜骨折抑或为陈旧性，既能有效克服SSD 成像的不足，充分保留原始二维图像的全部信息，又根据透明度选择的不同，使该容积内的所有像素不同层次显示于图像中，使伪影的产生减到最小量。

VRT(图1b)容积再现技术，重组图像形态轮廓直观，密度层次清晰，且可作任意角度的旋转，对骨折全貌显示较清楚，对骨折线的走行显示全面，骨碎片的定位准确，对骨折断端的移位显示明确直观逼真，有较强的三维立体感，使临床医生对肋骨骨折有全面整体化的了解。VRT图像对骨折断端未移位或移位小的骨折易漏诊，尤其是局部不规则或陈旧性骨折可能会影响骨折判断，而VRT中透明法对轻微、不全骨折及无明显移位的骨折显示效果极佳，优于VRT中其他方法及SSD，结合MPR、CPR及横轴位图像，可提高骨折的检出率。

MPR(图1c)是容积数据再处理，可以进行冠状、矢状、横轴及任意斜面重建图像。MPR对于骨密度层次和骨性结构显示具有良好的一致性，可全面地显示骨折断面包括骨折线的走行及断端移位情况，对发现轻微及不全骨折有帮助； 对不规则的骨折线选择适当的重组层厚逐层观察走行细节能准确地确定肋骨骨折数目及部位，提供直观立体的图像。它在MSCT的三维重建中也是最常用最简单的方法之一，能够全面地显示骨折的断面信息，包括骨折线的走行、移位，尤其在了解椎体、附件骨折、脱位以及是否有椎管狭窄等方面提供更直接更立体的依据，避免了横轴位对于平行于X线束的骨折、轻微骨折的漏诊，但所显示骨折改变不连序、不完整，还需结合三维立体成像。在完整显示所有图像时，其工作量大，且较繁琐[4-5]。

CPR(图1d)即曲面重建法是MPR技术的改进、延伸和发展，能够使不在同一平面走行的解剖结构重建并展现在同一平面上，对骨折形态及移位程度的显示优于三维立体图像，如在肋骨明显移位或无明显移位骨折，及肋骨可疑骨折的诊断中，可将完整的肋骨走行及形态显示在同一二维平面上，优于MPR，但其单纯将曲面走行的肋骨拉直周围软组织变形失真难以对病变定位测量，并且操作繁琐。MPR与CPR难以显示复杂的空间结构，须逐一观察鉴别。

MIP(图1e)是指对沿着视角投影轨迹上的容积数据中的最大密度进行编码和图像重建，可真实反映密度变化，对比度高，图像看起来类似X线片，由于其具有任意角度旋转的特性和可切割去除兴趣区外重叠部分的功能，较平片更方便显示某一特定兴趣区。在显示细微骨折方面较SSD效果更好，对肋软骨骨折方面显示较满意，相比HRCT的薄层显示骨折碎片的来源及相对主体骨骼的空间关系更加完善。但对位良好的骨折显示不清，细微的骨折显示效果不佳[6]。

a b c d e

图1 各种成像技术分析。a.SSD对两侧多发肋骨骨折有一定立体感，但其图像对比度及分辨率较VRT差； b.VRT对多发肋骨骨折线的走行显示全面，对骨碎片的定位准确，对骨折断端的移位显示明确，有较强的三维立体感，解剖结构清晰； c.MPR示左侧肋骨骨折，合并左肩胛骨骨折； d.左侧肋骨骨折，CPR是MPR技术的一种特殊形式，能够使不在同一平面弧形走向的肋骨展现在同一层面上； e.左侧多发肋骨骨折，MIP图像类似X线片，具有任意角度旋转的特性，并可切割兴趣区外重叠部分，更方便显示某一特定兴趣区

总之，在胸廓骨折诊断中，CT三维成像较常规CT横轴扫描，在空间关系的显示上具有明显优势，通过对横轴位、MPR、VRT、SSD及MIP图像综合分析，在很大程度上提高了骨折的诊断率,并能够直观地提供临床所需要的信息资料。但在某些骨皮质结构尚完整，但松质骨轻微损伤或断裂、无明显错位现象的轻度骨折，即使再先进的CT螺旋扫描及重建技术仍然有所局限，需结合临床病史、体格检查及随访复查来鉴别诊断。因此在日常工作中，应结合多方面的检查技术手段和临床资料，来提高检查效率及诊断质量。

参考文献：

[1] 杨星，马彪.螺旋CT三维重建的方法与技巧[J].中华放射学杂志，1999，33(7)：492-493.

[2] 陆成栋，龚波，殷超，等.64层螺旋CT三维成像在外伤性骨折中的临床应用[J]．医学影像学杂志，2011，21(10):1605-1607．

[3] 赵胜祥，郭明．64层螺旋CT多种重建技术在肋骨及肋软骨损伤中的应用[J]．医学影像学杂志，2010，20(4)：590-592.

[4] 何杰，李石玲，彭志刚，等．64层螺旋CT三维成像在肋骨及肋软骨损伤病变中的应用[J]．实用放射学杂志，2006，22(8)：945-947.

[5] 朱宜生．胸部CT扫描在肋骨骨折诊断中的作用[J]．实用医学影像杂志，2006，7(4)：231．

[6] 邱剑，祝华强，邓海霞，等.螺旋CT三维成像对髋臼骨折的诊断价值[J]．实用医学影像杂志，2013，14(3)：172-175.