尤瑞金，杨德育，郑文忠，陈 昆，吕宏升，黄钿锋，肖奕增，苏在权

股骨头骨折由于易并发股骨头坏死，对其治疗一直是骨科的难点，治疗方案至今仍不统一[1]。我院2005年1月～2012年1月对15例股骨头粉碎性骨折而股骨颈较完整的患者行Ⅰ期保留股骨颈全髋置换术，疗效满意。本文探讨该方法在治疗股骨头骨折中的应用及临床疗效。

临床资料

1一般资料本组15例，男性10例，女性5例； 年龄29～55岁，平均(34±5.83)岁。致伤原因： 道路交通伤13例，高处坠落伤2例。合并胫腓骨骨折3例，颅脑损伤3例，腹部脏器损伤2例。所有患者均在急诊全麻下行闭合复位，复位后先处理合并伤，并行胫骨结节或跟骨牵引。病情稳定后复查骨盆X线片及CT检查，评估股骨颈完整性，股骨头粉碎性及髋臼的连续性等信息，选择髋臼完整、股骨颈在大粗隆上方长度>1.5cm、无骨质疏松者作为入选病例。受伤至手术时间7～14d，所有患者均无坐骨神经损伤。

2手术方法采用改良髋关节后路切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜和阔筋膜，沿肌纤维方向钝性分离臀大肌，沿臀中肌后缘分离达髋关节后侧，清除破碎关节囊，于大粗隆上方1.5cm处用电锯修整股骨颈。清理髋臼内碎骨块，切除圆韧带及髋臼唇缘，髋臼锉从小号开始打磨髋臼软骨，选择合适匹配度髋臼假体，沿55°外翻角和15°前倾角植入，装入内衬，纱布填塞保护。应用骨锥沿股骨颈截骨面长轴紧靠股骨颈内侧中点皮质缘钻一骨孔作一标志，将导向板的钉状突起插入标志骨孔。根据柄的型号确定导向板的定孔位置，通过股骨颈的定孔先用特制弯刮勺开髓，再用特制弯扩髓器扩大股骨近端髓腔达预定深度。用选定的髓腔锉逐步打入髓腔进一步扩大股骨近端髓腔，选用合适型号的人工股骨柄试模沿股骨颈打入股骨近端髓腔。用平头锉修整股骨颈截骨面骨质，分别安装人工股骨头柄、颈领假体试模和头。将试模人工股骨头复入髋臼，确认被动活动髋关节活动度好，股骨头和髋臼松紧合适，髋关节屈曲90°，关节位置稳定无脱位，C型臂X线机透视进一步确定。取出试模人工股骨头、颈领和柄，将人工股骨头柄沿股骨颈击入股骨近端髓腔，使颈领与股骨颈截骨面紧密接触，安装人工股骨头，复位，冲洗，放置引流管，逐层缝合切口。

3术后处理术后留置引流管，48h后拔除引流管，使用广谱抗生素防感染。积极指导患者行患肢肌肉活动，防止肌肉萎缩，第2d练习患肢抬高和髋关节屈伸活动。1周后在助行器帮助下练习行走，1个月后逐步进行端坐屈髋活动，2个月后弃拐行走。

4结果术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及下肢深静脉血栓形成。15例全部获得随访，随访18～96个月，平均(36±6.71)个月。按照Harris评分,其中优13例，良2例。髋关节疼痛消失，关节功能良好，步态基本正常。影像资料显示： 髋臼假体位置及假体与周围骨质匹配良好,未出现松动征象。典型病例见图1。

a.术前X线片 b.术前CT d.术中股骨头组织 d.术后X线片

图1 患者男性，45岁。左侧股骨头粉碎性骨折

讨 论

1股骨头粉碎性骨折治疗方法选择股骨头血供单一，主要来自于股骨颈，且头部粉碎性骨折多为高能量损伤，髋关节周围软组织损伤严重，各骨折块的血供几乎完全丧失，内固定治疗股骨头发生缺血性坏死的概率相当高。刘德忠等[2]报道了13例股骨头骨折，切开复位内固定术者6例，随访25个月均有不同程度股骨头塌陷、坏死。因此，有学者应用Ⅰ期人工全髋关节置换治疗股骨头粉碎性骨折，近期随访，效果良好[3-5]。但由于股骨头粉碎性骨折患者多较年轻，难免需二次翻修。保留股骨颈髋关节假体是意大利著名的人工关节专家Pipino于1979年研发保留股骨颈生物固定型体柄和骨小梁固定型臼杯假体，保留了股骨颈骨质，使用至今取得良好临床效果[6]。

我们于2000年开始在国内最早开展保留股骨颈全髋关节置换治疗青壮年髋关节病，已开展152例，经长期随访，效果良好[7]。2005年开始应用保留股骨颈Ⅰ期全髋关节置换治疗股骨头粉碎性骨折，开展15例，经18～96个月随访，达到早期下地功能锻炼，减少了卧床时间，髋关节功能恢复良好，生活自理，假体无松动及下沉，取得满意效果。

2本方法优点(1) 该假体保留股骨颈及粗隆部松质骨系统，松质骨是负重缓冲系统极为重要组成部分，同时保留股骨颈近端骨松质亦保留骨内膜血循环，有利于骨质长入假体微孔，达到稳定假体、防止假体松动及下沉，术后可早期下地行走，避免长期卧床； (2) 保留了股骨颈骨结构，使假体应力沿股骨近端生理状况分布，更加符合力学分布，减少术后行走跛行发生； (3) 一次性手术治疗股骨头粉碎性骨折，避免股骨头骨折不愈合、畸形愈合及股骨头缺血坏死的发生，减轻患者精神负担； (4) 保留股骨颈骨质，为青壮年患者今后可能面临的翻修提供了骨结构基础，翻修时，只要切除股骨颈骨质，即可取出假体，同时由于股骨颈基底部的骨结构完整，便于安装新的假体并确保其稳固。

3手术适应证全髋置换术后存在感染、假体松动、异位骨化及再翻修等并发症，因此应严格掌握全髋置换术指征，切不可用全髋置换完全代替内固定方法。我们认为在下列情况下Ⅰ期保留股骨颈全髋关节置换不失为一种积极有效的治疗手段： (1) 已具备人工全髋关节置换指征的患者，由于创伤导致的股骨头粉碎性骨折； (2) 股骨头>3块骨块，股骨颈完整，股骨头完全脱位，但髋臼完整； (3) 患者无法忍受长期卧床，强烈要求早期下床活动。本组15例患者均符合上述适应证，近期优良率达100%。

总之，只要术前严格掌握手术指征，仔细权衡利弊，术中规范手术操作及术后功能锻炼，Ⅰ期保留股骨颈全髋置换可以使患者早期恢复关节功能，早期下地活动，减轻患者痛苦，不失为一治疗股骨头骨折有效方法。

参考文献:

[1] Henle P,Kloen P,Siebenrock KA.Femoral head injuries: which treatment strategy can be recommended[J].Injury,2007,38(4):478-488.

[2] 刘德忠,黄相杰,姜红江,等.股骨头并股骨颈骨折13例报告[J].中国矫形外科杂志,2003,19(11):1430-1431.

[3] Lederer S,Tauber M,Karpik S,et al.Fractures of femoral head： a multicenter study[J].Unfallehimrg,2007,110(6):513- 520.

[4] 张向敏,黄卫国,易军飞,等.一期人工全髋关节置换治疗股骨头粉碎性骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(5):420-422.

[5] 史庆轩,李佩佳,罗永忠,等.全髋关节置换治疗陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位15例报告[J].中国矫形外科杂志,2009,17(24):1990-1991.

[6] Mäkelä KT,Eskelinen A,Pulkkinen P,et al.Results of 3668 primary total hip replacements for primary osteoarthritis in patients under the age of 55 years[J].Acta Orthop,2011,82(5):521-529.

[7] 郑文忠,刘爱刚,陈超,等.保留股骨颈的全髋关节置换术[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(5):386-387.