熊 雁,王子明,杜全印,王爱民

股骨冠状位单髁骨折于1904年由Hoffa首先描述[1]，其发病率较低。随着创伤患者增多，股骨髁冠状位骨折报道日益增多,目前股骨髁后方冠状位骨折均称为Hoffa骨折。Hoffa骨折多伴有膝关节及相邻组织不同程度的损伤，因此非手术治疗临床效果差。目前主张的治疗方法是切开复位内固定[2-6]，由于其属于关节内骨折,因此解剖复位，骨折足够力量的固定及早期功能锻炼是治疗成功的关键。我们结合国内外经验,采用美国艾克曼公司的不等距无头加压螺钉治疗Hoffa骨折，取得满意的疗效，现对我院治疗的Hoffa骨折病例进行回顾性分析,报告如下。

临床资料

1 一般资料

2010年6月～2012年12月间我院共收治股骨髁冠状面骨折5例,其中外髁骨折3例，内髁骨折1例，双髁骨折1例。患者均为男性； 年龄17～54岁，平均35.8岁。致伤原因: 道路交通伤2例,高处坠落伤2例,重物压砸伤1例。根据Letenneur等[2]制定的股骨髁冠状面骨折分类方法： Ⅰ型3例,Ⅱ型2例。4例单纯Hoffa骨折,1例合并后交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折。术前影像学检查包括膝关节正、侧位X线片，膝关节CT平扫及三维重建，必要时做膝关节MRI检查明确韧带损伤情况。

2 手术方法

患者仰卧，神经阻滞麻醉，上止血带，行前正中切口切开，如果是外髁骨折，沿髌旁外侧入路进入关节囊，如果是内髁或者双髁骨折，沿髌旁前内侧入路进入关节囊，保留脂肪垫，暴露骨折部位,关节面对位复位好后，克氏针临时固定，C型臂X线机透视复位良好后，从髌股关节面近端方向横穿过骨折线钻孔，测深准确后，予不等距无头加压螺钉内固定。不等距无头加压螺钉直径较粗，螺纹不等距，不仅可以埋头，而且可以逐步加压固定骨折块(图1、2)。其中合并后交叉韧带自胫骨髁间隆突撕脱者,术中Ⅰ期予钢丝收紧固定。留置引流管，间断缝合关节囊及切口。

图1 术前CT三位重建提示股骨外髁冠状物位骨折，Ⅰ型

图2 术后X线片提示骨折对位对线好，不等距无头加压螺钉固定在位

图3 术后第1d患者在床上膝关节可以屈伸90°锻炼

3 术后处理

患者术后第1d可以立即在床上自主屈伸活动膝关节到90°(图3)，期间行股四头肌等长收缩功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动。术后第2d拔管后，可用CPM行定时持续被动活动,间歇期行自主练习,但避免膝关节过度屈曲。依据骨折愈合情况扶双拐患肢不负重功能锻炼，术后2个月逐步开始患肢负重活动，继续加强膝关节功能恢复性锻炼。

4 随访及疗效评价

患者术后1、3、6、12个月及以后每年随访1次，随访内容为患者症状改善情况、体格检查。摄X线片评估骨折愈合情况，记录随访过程中出现的并发症，应用Letenneur等[2]的Hoffa骨折术后功能恢复评估系统，按照活动范围、稳定性、疼痛及辅助行走四个方面进行评估，分为优良、可、差3个等级。

结 果

手术由同一组医师完成，手术时间45～60min，平均50min; 出血量10～80ml，平均50ml。本组随访4～30个月,平均15个月,在3个月时骨折均获骨性愈合。应用Letenneur等的Hoffa骨折术后功能恢复评估系统进行评估。4例膝关节活动范围均>120°，关节稳定，无明显疼痛，行走无需辅助。1例膝关节活动范围90°，活动后出现膝关节疼痛。总体结果评价： 优良4例，可1例。本组无深部感染、内固定松动和关节僵直等并发症发生。

讨 论

Hoffa骨折非常少见，股骨外髁的骨折要多于内髁，但是双髁骨折或伴有髁间髁上的骨折均有报道[7]。单发的股骨外髁骨折治疗相对简单，但是涉及股骨髁上或者相关韧带损伤的病例需要术前仔细研究手术方案和内固定方式。Hoffa骨折属于关节内骨折，要求解剖复位, 固定稳定，否则关节结构的改变会影响后期关节活动，产生疼痛。所以我们应提高对Hoffa 骨折的理解。

1 Hoffa骨折的损伤机制

导致Hoffa骨折的力学机制还没有全部阐明，但是后髁剪切力的集中是导致因素。Lewis等[3]研究发现在膝关节屈曲90°或更大角度时，股骨外髁轴向负荷将产生后髁及周围冠状位的骨折类型。Hoffa骨折大多是高能量损伤，因此对于神经血管的检查及膝关节韧带损伤导致的稳定性问题应该引起足够重视[7-8]。另外，Hoffa骨折主要涉及胫股关节，膝关节活动时高能量的剪切力在骨折线上，导致膝关节不稳定，因此如何稳定固定骨折块是个挑战。

2 Hoffa骨折的治疗

Hoffa骨折，特别是移位不明显的骨折，在前后位及侧位X线片上，双侧髁部显影易重叠，容易漏诊。因此术前影像学诊断一定要做CT扫描矢状位片及其三维重建，有助于诊断股骨髁冠状位骨折粉碎程度、移位程度，髁上是否伴有骨折等，有利于制定手术方案。本组病例全部做了CT三位重建,也说明这一点。如果多发韧带损伤或伴有膝关节脱位者，应及时做血管造影检查。另外，对于是否伴有韧带损伤、半月板损伤，MRI检查的作用很大。

对于Hoffa骨折绝大多数研究报告建议手术切开复位内固定术治疗[8-10]。我们经验是术中膝关节屈曲位，行前正中切口切开，如果是外髁骨折，沿髌旁外侧入路进入关节囊，如果是内髁或者双髁骨折，沿髌旁前内侧入路进入关节囊，保留脂肪垫，复位塌陷的骨折块，注意保护附着在游离骨折块上的软组织，以免日后出现骨折端不愈合等。同时仔细探查膝关节是否还合并其他损伤, 若术中发现合并韧带损伤应Ⅰ期修复。骨折复位后用克氏针临时固定,然后再用螺钉对骨折进行坚强固定。固定骨折块时应至少使用2枚非平行的螺钉以保证旋转稳定性[4]。Jarit等[11]认为后前位固定较之前后位固定更为可靠。而Holmes等[12]认为采用前后位打入拉力螺钉固定5例Hoffa骨折同样获得良好效果。李卫华等[13]认为对估计骨折愈合时间长、体质量指数大、患者依从性差的患者,建议使用抗滑动钢板固定。另外有2篇文献报道[14-15]关节镜辅助下复位固定2例Hoffa骨折。

笔者认为加压和稳定的内固定，允许膝关节早期活动是成功的关节因素。一具尸体生物力学研究，对于3.5mm皮质骨拉力螺钉、4.5mm皮质骨拉力螺钉及6.5mm松质骨螺钉固定Hoffa骨折对比研究显示，6.5mm松质骨螺钉在最大断裂负荷上明显高于3.5mm皮质骨拉力螺钉[16]。笔者用不等距无头加压螺钉固定骨折，不等距无头加压螺钉，直径较粗，把持力强，适合髁部松质骨； 螺纹不等距可以起到加压作用；无头螺钉直接可以埋入软骨面下。螺钉进钉方向最好由前向后，从髌股关节面旁拧入，固定后方髁部。内固定牢靠的患者术后可以立即开始膝关节功能锻炼,不用石膏固定，术后2个月负重下地行走。我们随访结果临床效果满意。

3 并发症的防治

Hoffa骨折后骨不连、术后关节活动疼痛及屈伸功能的改变是影响Hoffa骨折预后的最大问题[17-19]。Hoffa骨折属于关节内骨折,要求解剖复位,坚强内固定复位关节稳定性。同时尽量对骨折块加压，避免关节液对骨折愈合的影响，另外螺钉要埋头或者无头，避免螺钉尾部对关节软骨造成损害。在稳定的固定下，可以早期膝关节活动锻炼， 尽早改善膝关节屈伸功能，但是一定要术后满2个月后才能负重行走。笔者认为，不等距无头加压螺钉可以满足上述要求减少相应并发症，因此是一种治疗Hoffa骨折的理想方法。本组病例数相对较少, 病例随访时间较短, 远期疗效有待更多样本及进一步临床随访。

参考文献：

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