胡 维，周明全，谭祖键，贾小林，甘 强

谵妄是一种短暂出现的以意识、认知及睡眠等功能障碍为主要表现的临床综合征，具有时间短、波动性和可逆性等特点[1-2]。高龄(>75岁)髋部骨折患者机体代偿能力差，合并多种基础疾病，在手术创伤、失血、麻醉、疼痛及机体内环境改变等多种因素作用下，易发生术后谵妄。术后谵妄不仅可以增加患者术后坠积性肺炎、褥疮等并发症的风险，甚至可能导致患者坠床、人工关节脱位、拔出引流管或尿管等意外[3]，或造成持续性认知功能损伤[4]，严重影响患者康复。研究认为，术后瞻妄的发生与高龄、术前认知功能障碍、全麻、术后疼痛及内环境紊乱等因素有关[2,5-6]。本研究拟筛选与高龄髋部骨折患者发生术后谵妄相关的高危因素，为临床工作提供参考。

资料和方法

1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。纳入标准： (1) 2011年7月～2012年12月期间因股骨颈骨折、股骨转子间骨折在我科行择期手术治疗； (2) 手术方式包括： 各种骨折复位内固定术、人工双极股骨头置换术、人工全髋关节置换术； (3) 男女不限，年龄>75岁。排除标准： (1) 术后在我科住院时间<1周； (2) 术前发生谵妄，或有精神病史或使用过抗精神病药； (3) 合并颅脑外伤； (4) 病理性骨折； (5) 各种原因不能配合本研究。筛选后共有122例入选，其中男性47例，女性75例； 年龄75～97岁，平均83.5岁。其中75～84岁中男性29例,女性41例； 85～97岁中男性18例,女性34例。既往病史合并高血压病者63例，冠心病36例，慢性阻塞性肺疾病22例，Ⅱ型糖尿病20例。

2 方法

患者完善术前相关检查，排查并记录基础疾病情况，术前根据简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评估患者认知功能基础水平，分值<24分则认为存在术前认知功能障碍[7-8]。记录麻醉方式、手术方式、受伤至手术之间的时间间隔，术中时间及失血量、是否使用静脉镇痛泵。术后当日及术后1周内监测血常规、血气分析及电解质变化情况。

自术后1～7d，每天2次(8:00am，8:00pm)采用精神错乱评估方法(confusion assessment methods，CAM)评估患者意识、认知、定向、思维等方面的情况。根据美国《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》(DSM-Ⅳ)，谵妄诊断标准： (1) 急性起病，病情呈波动性； (2) 注意力不集中； (3) 思维紊乱； (4) 意识水平改变。如果患者具备特征(1)和(2)，且符合(3)或(4)的二者之一者，即诊断为术后谵妄[9]。对符合谵妄诊断的患者，每天评估病情变化，记录谵妄发生的情况、谵妄发生时间及持续时间。直至恢复正常或出院。如果术后7d内患者均未满足谵妄诊断，则记为无谵妄发生。6项因素被选作术后谵妄的危险因素行统计学分析，包括： 年龄>85岁、术前认知功能障碍、全麻、是否在伤后72h内手术、术后低氧血症、是否使用静脉镇痛泵。

3 统计学方法

结 果

患者术前认知功能状况，实施麻醉及手术方式见表1、2。手术持续时间45～93min，平均62min。术中失血100～420ml，平均180ml。术后未使用静脉镇痛泵者采用非甾体类药物镇痛，无使用硬膜外导管镇痛者。术后通过输血治疗，使血红蛋白维持在80g/L以上，红细胞压积维持在28.0%以上。术后出现动脉氧饱和度<90%者32例，其中18例通过提高吸氧浓度、面罩吸氧等处理迅速好转，另14例低氧血症持续时间>6h，结合相关检查诊断为肺部感染，经内科处理后好转。术后连续监测电解质水平，根据结果及时给予相应处理，无患者发生严重且持续性水电解质平衡紊乱。

表1 围手术期相关记录

表2 实施手术方式

52例在术后1周内发生谵妄，发病率为42.6%，其中男性23例，女性29例。活动亢进型26例(50.0%)，表现为躁动不安，对刺激过度敏感，可伴有幻觉或妄想； 活动抑制型14例(26.9%)，表现为嗜睡、反应迟缓和活动减少； 混合型12例(23.1%)。42例在术后3d内发病，CAM分值在术后72h内达峰值(图1)，9例谵妄持续时间<24h，15例谵妄持续24～48h，14例谵妄持续48～72h，10例谵妄持续4～7d，4例谵妄持续时间>1周。

图1 术后CAM分值变化

单因素分析显示，术前认知功能障碍(OR=3.02，95%CI 1.28～9.32)、全麻(OR=2.55，95%CI 1.07～8.12)、受伤72h后手术(OR=2.31，95%CI 1.05～7.82)、术后低氧血症(OR=1.83，95%CI 1.02～6.49)在谵妄与非谵妄患者中存在统计学差异。而年龄>85岁、是否使用静脉镇痛泵在两者间无统计学差异。多因素分析显示，术前认知功能障碍(RR=2.68，P=0.026)、全麻(RR=2.30，P=0.031)和受伤72h后手术(RR=2.14，P=0.041)是术后谵妄的高危因素。

讨 论

术后谵妄是指发生在大手术后的一种急性精神错乱状态，病程呈波动性，临床基本特征为意识、注意力、认知和知觉障碍。老年患者器官代偿能力差，在手术、失血及麻醉等作用下，术后谵妄发生率较高。文献报道老年髋部骨折患者术后谵妄发生率在16%～62%，平均35%[10-11]。本研究分析了75岁以上高龄髋部骨折患者发生术后谵妄的临床特点及高危因素。本研究中术后谵妄的发生率为42.6%，我们分析发病率偏高的原因包括： (1) 本组研究对象为75岁以上高龄患者，整体体质差，合并较严重基础疾病多，尤其是术前认知功能受损者较多； (2) 术后谵妄多呈昼轻夜重的波动性发作，而外科医生惯于晨间查房，常错过谵妄的发作。在本研究中，我们每天分别在上午和晚上对患者进行2次谵妄诊断，提高了该症的诊断率。本研究中较多谵妄患者表现为活动亢进型，除4例自行拔出伤口引流管外，并未造成人工关节脱位、拔出尿管导致尿道损伤等严重并发症。CAM分值在术后72h内达到峰值，之后开始降低，症状均在术后2周内逐渐消失，与文献报道一致[11]。

年龄的增加伴随着包括脑在内的重要器官代偿能力减退，在创伤及手术应激时易导致谵妄发生[12]。但本研究结果显示，85岁以上患者术后谵妄的发生率与75～84岁患者无统计学差异，提示在75岁以上高龄患者中，术后谵妄的发病率并未随年龄增大进一步增加。这可能是因为高龄患者间体质差异大，且这种差异并非与年龄因素直接相关，而是由患者基础疾病情况，尤其是中枢神经系统及心肺等重要器官疾患所决定。

术前认知功能障碍是明确的术后谵妄发生的高危因素之一[12-13]，痴呆为最主要病因之一，机制与乙酰胆碱活性降低有关。术前合并中枢神经系统疾患可能干扰术后谵妄的诊断，因此术前对患者认知功能基线的评估十分重要。本研究采用MMSE评估患者术前认知功能水平，结果表明术前MMSE分值<24分者，术后谵妄的发病率显著高于整体水平，是导致术后谵妄的独立高危因素。

全麻诱导及术中用药可对中枢神经系统造成持久影响，并产生呼吸循环抑制作用，气管插管可造成患者术后烦躁、不适、分泌物增多等，增加术后谵妄的发病率。文献报道，与椎管内麻醉相比，全麻可显著增加老年髋关节置换术后谵妄的风险[14-15]。本研究中，麻醉方式包括全麻、持续硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉及下肢神经阻滞，结果显示全麻患者术后谵妄发生率显著高于非全麻者。回归分析结果提示全麻是高龄髋部骨折患者发生术后谵妄的高危因素之一。

本研究中的另一发现是，受伤后72h内手术的患者，其术后谵妄的发生率显著低于72h后手术者。患者不能在伤后72h内实施手术的原因主要包括： 未及时入院、术前调整血糖或血压、治疗肺部感染、压疮及中重度贫血等。Lee等[16]报道，老年髋部骨折术后谵妄组与非谵妄组比较，手术开始时间推迟约15h。Juliebo等[17]也报道了类似结果。虽然其相关机制尚不明确，但仍提示高龄患者发生髋部骨折后应在排除手术禁忌证的条件下尽早手术。

术后低氧血症可导致脑细胞缺氧，可能诱发谵妄[18]。本研究结果显示，术后低氧血症不是术后谵妄的独立高危因素。这可能与研究对象的纳入和排除标准所产生的偏倚有关： 纳入研究的低氧血症多为一过性，经相关处理后均迅速改善，而持续性低氧血症患者多因转内科治疗被排除在外。疼痛是诱发术后谵妄的重要原因之一[19]，静脉镇痛泵有效的镇痛作用可能抵消了其中阿片类药物诱发谵妄的潜在风险，本研究并未发现使用静脉镇痛泵与术后谵妄的相关性。

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